慢性难愈合创面中耐亚胺培南鲍曼不动杆菌的耐药性及其危险因素分析

孙永宁 王晗 王福斌

鲍曼不动杆菌属于革兰阴性杆菌，是一种可引起医院感染的条件致病菌，是我国目前重要的超级细菌之一[1]。它所引起的医院感染包括机械通气相关性肺炎、血流感染、皮肤和伤口感染等[2]。一般认为1个月以上尚未愈合的创面可称为慢性难愈合创面，又称为慢性溃疡[3]。此类创面有大量细菌繁殖，细菌感染引起创面难愈，创面难愈又可并发细菌感染，病程迁延，严重影响患者的生活质量[4]。慢性难愈合创面患者住院时间长，鲍曼不动杆菌的检出率和感染率逐年增加，碳青霉烯类药物被认为是治疗鲍曼不动杆菌有效的药物之一[5]。随着抗菌药物的大量使用，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年升高[6]，可影响患者的预后。本研究探讨慢性难愈合创面发生耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的危险因素，以期为科学预防相关病原菌医院感染提供依据，同时也为临床经验性用药提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2016年8月宁波市第六医院收治的110例慢性难愈合创面患者，均为住院期间创面分泌物送检分离得到鲍曼不动杆菌。所有患者均符合慢性溃疡的诊断标准（指各种原因形成的创面接受超过1个月治疗未能愈合，也无愈合倾向者[7]）。鲍曼不动杆菌的感染诊断参照中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[1]。根据分离得到的鲍曼不动杆菌是否对亚胺培南耐药将110例患者分为耐药组与非耐药组，药敏结果判断参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2013年制定的标准[8]。

1.2 仪器与试剂 法国梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪及配套的鉴定卡和药敏卡，药敏纸片及相应的MH培养基由Oxoid公司提供。以大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853作为药敏的质控菌株，所有操作严格按照操作规程进行。

1.3 方法 采用回顾性研究，参考李娜等[9]鲍曼不动杆菌医院感染危险因素荟萃分析，收集可能的危险因素，包括年龄、性别、住院时间、入住ICU、休克、入住ICU的时间＞7d、气管插管、留置尿管、多次清创、多次住院、是否有内植物、是否合并骨髓炎、多发伤、2种抗菌药物的使用、不合理使用抗菌药物等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学意义P＜0.05的变量纳入到logistic多元回归分析，计算回归系数并筛选出鲍曼不动杆菌医院感染的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 鲍曼不动杆菌的耐药情况 从110例患者创面分泌物中分离得到110株鲍曼不动杆菌，其中耐亚胺培南68株（61.82%），非耐亚胺培南42株（38.18%）。耐亚胺培南鲍曼不动杆菌对氨曲南、头孢曲松、头孢他啶、头孢曲松、阿米卡星、复方新诺明、左氧氟沙星等抗菌药物的耐药性与非耐亚胺培南鲍曼不动杆菌相比，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表 2。

2.3 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的单因素分析 多发性损伤、入住ICU、入住ICU的时间＞7d、多次清创、混合感染、气管插管、深静脉穿刺、使用第三代头孢菌素、使用碳青霉烯类药物、合并骨髓炎、年住院次数＞2次，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

2.4 发生耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染logistic多因素回归分析 对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行进行变量赋值的说明，见表4。多发性损伤、入住ICU、多次清创、气管插管、深静脉穿刺、碳青霉烯类的使用为独立危险因素，见表5。

3 讨论

皮肤组织缺损后不能规律有序地进行组织学修复，从而引起的经久不愈创面称为难愈合创面[10]。据蔡景英等[9]调查表明，难愈合创面主要形成的原因为烧伤，其次为糖尿病，与本研究的调查结果相一致，热压伤和糖尿病共有66例，超过了50%。而吕大伦等[4]通过回顾性分析表明，在难愈合创面中检出鲍曼不动杆菌在所有检出病原菌中位居第二（35/246），随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌逐年增加，并表现为多重耐药，现以成为烧伤病房感染的重要病原菌，国外研究报道烧伤病房泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率达到53%[11-13]。

表2 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌与非耐亚胺培南鲍曼不动杆菌耐药情况[株（%）]

表3 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的单因素分析[例（%）]

表4 发生耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染危险因素的变量赋值

近年来，随着D类OXA型碳青霉烯类在鲍曼不动杆菌中的快速传播，鲍曼不动杆菌对其耐药性逐年升高[14]。根据2015年CHINET监测数据显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为62%，耐亚胺培南菌株对大多数临床常用抗菌药物高度耐药，体外敏感率最高的抗菌药物包括替加环素[15]。本组研究显示，对亚胺培南耐药组则高度显示出多种耐药，与非亚胺培南耐药组相比，多数抗菌药物有统计学差异。但两组均对头孢西林、头孢替丁、氨苄西林表现出高度耐药，两组均未检测出对替加环素耐药的菌株，表现出高度的敏感率。推测亚胺培南耐药产生的原因包括碳青霉烯酶的产生、外膜孔蛋白的改变、外排泵活性增强、青霉素结合蛋白位点的改变及整合子机制等[16]。以上机制可以单独或协同作用，使鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物产生交叉耐药或多重耐药。鲍曼不动杆菌的耐药性严重，一旦对亚胺培南耐药，则表现出高度的多重耐药，这加重了临床治疗的难度。而在一些慢性难愈合创面中一旦感染了此种细菌，美国国立研究所报道，超过80%的细菌感染与生物被膜相关，生物膜形成是鲍曼不动杆菌反复感染及高耐药的重要因素[17-18]，加重了患者的负担。国内外对感染鲍曼不动杆菌的危险因素作了多项研究，李娜等[9]鲍曼不动杆菌医院感染危险因素荟萃分析中有35项危险因素，进一步分析有意义的危险因素包括：住院时间、使用抗菌药物的时间、抗菌药物的种类、混合感染等。本文研究结果显示：多发性损伤、入住ICU、多次清创、气管插管、深静脉穿刺、碳青霉烯类的使用为独立危险因素。分析其中的原因：第一，侵入性操作破坏黏膜正常的生理防御机制，鲍曼不动杆菌以生物膜的形式在管腔内定植，逃避机体免疫和抗菌药物的杀伤作用，在机体免疫功能低下时，侵入机体成致病菌[19]。第二，患者存在多部位开放性的的损伤，抵抗力差，并且热压伤患者皮肤屏障受损，又增加了感染的机会。发生创伤后皮肤失去了对病原菌的第一层防护作用，导致伤口感染的发生概率增加[20]。多次清创说明其感染没有控制，并且患者长时间使用抗菌药物，故增加了感染的机会。使用碳青霉烯类容易产生多重耐药菌，有相关文献报道碳青霉烯类药物的应用是造成鲍曼不动杆菌多重耐药的独立危险因素[21]。本研究显示深静脉穿刺为感染耐亚胺培南的主要危险因素，分析其中的原因可能是患者入院后存在休克，而且热压伤的患者，静脉操作较多可能需要采用深静脉穿刺来扩容，鲍曼不动杆菌是最常见的与医疗设备相关的医院感染菌[18]，由于其特殊的生物膜特性，存在全身性炎症反应，患者的创口不易愈合。也可能是入院时医务人员在操作时手卫生的依从性差，增加了感染的机会。

表5 发生耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染危险因素的logistic回归分析

综上所述，临床上在治疗难治性创面感染鲍曼不动杆菌的患者时，应少用碳青霉烯类药物，治疗时可以考虑选用替加环素或者大剂量头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素或者左氧氟沙星，相关文献显示其临床疗效和细菌清除率明显高于其他治疗方案[22]。对于存在高危因素的患者要加强病原学监测，及时根据药敏结果选用抗菌药物。对于多发伤等病重的患者，尽可能的减少侵袭性操作，减少入ICU的概率，积极治疗原发病，加强创面护理，规范换药，提高医务人员手卫生的依从性，清创彻底，减少清创次数，减少患者的住院天数，提高微生物的送检率，规范抗菌药物的使用，多部门协作，减少耐药菌的产生。