七氟醚与丙泊酚对沙滩椅位手术患者脑区域氧饱和度及术后认知功能的影响

曹寅 黄自生 陈益君

外科医师在进行肩关节镜手术时常会选择沙滩椅位，因为这样关节的形态与正常的生理状态更加一致，可使手术并发症发生率降低[1]。然而，当患者从平卧位转为沙滩椅位时，可能出现脑供血供氧不足[2]。有研究显示，在全身麻醉沙滩椅位患者中，约有80%会发生脑区域氧饱和度（rSO2）明显降低，这有可能会导致术后认知功能障碍（POCD）等严重神经系统并发症[3]。在这种情况下，采取七氟醚吸入麻醉还是丙泊酚静脉麻醉一直都有较大的争议。本研究旨在探讨以上两种麻醉方式对沙滩椅位肩关节镜手术患者rSO2的影响，并观察患者术后认知功能的改变，为临床麻醉方法的选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择宁波市第九医院2017年2月至9月择期右侧肩关节镜手术患者共44例，年龄38～58岁；排除合并心脑血管疾病或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分＜26分、肝肾功能障碍、精神类疾病、ASA分级Ⅲ级以上以及手术时间超过180min的患者。采用随机数字表法分为七氟醚组和丙泊酚组，每组22例。两组患者一般情况及手术时间、拔管时间的比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。本研究经宁波市第九医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般情况及手术时间、拔管时间的比较

1.2 方法 外科医师与麻醉医师均对本研究不知情，认知功能评估和rSO2监测均由专人执行。

1.2.1 麻醉前准备 入手术室后均常规心电监护，心肺听诊并标记心尖搏动点。左侧桡动脉处，以20G针作桡动脉穿刺，在心尖搏动点处校零并固定，连续监测直接动脉压。清洁皮肤后，使用脑电双频谱指数监测仪（BIS_EEG_VISTA，柯惠）监测脑电双频谱指数（BIS）值。使用近红外组织血氧参数无损监测仪（苏州爱琴生物医疗电子有限公司，EGOS-600B型）监测患者rSO2，并用遮光布盖住，防止外来光线的干扰。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均无术前用药，诱导前吸入氧浓度为80%，输入7ml/kg羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。诱导药均为咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯3mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵3mg/kg，3min后行气管插管术。机械通气氧流量2～3L/min，初始潮气量 6～8ml/kg、初始频率 10～12次/min、最高气道压设置不超过25cmH2O，术中调节潮气量与通气频率保持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～39mmHg。患者体位从平卧位转为沙滩椅位（角度均为70°）过程中，心率（HR）会迅速增快，快速输注胶体液使HR恢复或略低于诱导前HR；由于术中使用大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，冲洗液渗入组织与循环，需要防止补液过量，静脉输液只需缓慢滴注维持即可。七氟醚组麻醉维持采取七氟醚（江苏恒瑞医药股份有限公司）吸入麻醉，并通过氧流量及吸入浓度调节肺泡气浓度于0.7～1.3MAC。丙泊酚组患者使用丙泊酚（阿斯利康公司）静脉麻醉，采用目标效应室浓度靶控输注技术（target-contro11edinfusion，TCI），设定丙泊酚靶控输注浓度为 5μg/ml，根据Schnider药代动力学模型保持丙泊酚浓度。调整丙泊酚靶控输注浓度和七氟醚吸入浓度维持BIS于40～60。每小时追加1次肌松药，或者当外科医师认为肌松不能满足手术需求时追加顺苯磺酸阿曲库铵5mg/次；间断追加舒芬太尼 5μg/次维持平均动脉压（MAP）80～100mmHg。手术结束后转麻醉恢复室，待患者警觉/镇静评分≤2分且可按指令抬头后拔管，复苏室评分≥9分后送回病房。

1.3 观察指标 记录两组患者全麻诱导前1min（T0）、沙滩椅位后 5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、手术开始（T4）、手术结束（T5）的 MAP、HR、BIS、PETCO2、rSO2及手术时间、拔管时间，并评估患者认知功能，记录术后发生POCD的例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采取独立样本t检验，组内比较采取重复测量的方差分析；计数资料采用百分比表示，组间比较采取χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征及rSO2的比较 两组患者术中T0～T5时 MAP、HR、PETCO2、BIS 比较均无统计学差异（均P＞0.05）；T0时，两组患者的 rSO2无统计学差异（P＞0.05）；相比于 T0，丙泊酚组患者在 T1、T2、T3、T4、T5时rSO2均降低，七氟醚组患者在 T1、T2、T3时 rSO2均降低（均P＜0.01），但在T4、T5时已恢复到与T0比较均无统计学差异（均P＞0.05），且均显著高于丙泊酚组（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者生命体征及rSO2的比较

2.2 两组患者认知功能的比较 两组患者术前MoCA评分无统计学差异（P＞0.05），但七氟醚组患者术后24、48h的认知功能评分更高，术后24h的POCD发生率降低（P＜0.05），两组患者术后48h及6个月MoCA评分、POCD发生率均比较无统计学差异（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者MoCA评分及POCD发生例数比较

3 讨论

有大量的临床研究证实，当全麻患者从平卧位转成沙滩椅位后，会出现rSO2降低的现象，这提示有脑缺血/缺氧的可能[4]。脑缺血/缺氧在脑损伤的病理生理机制中发挥了重要的作用，研究发现，术中rSO2降低是发生POCD的高危因素[5]。POCD是患者麻醉手术后发生的表现为认知功能缺损的神经系统并发症，可持续数周或更久，会降低患者的社会活动能力，延长住院时间并增加护理难度[6]，因此寻求一种可以降低POCD发生率的麻醉方法是非常有必要的。

目前国内主流的全身麻醉方法以吸入麻醉、静脉麻醉和静吸复合麻醉为主。有研究发现，在烟雾病患者的全身麻醉中，使用七氟醚吸入麻醉比使用丙泊酚静脉麻醉能保持更好的脑血流[7]。也有研究发现，在全身麻醉腹腔镜前列腺电切术中，相比于丙泊酚静脉麻醉，七氟醚吸入麻醉患者颈内静脉血氧饱和度较高[8]，所以七氟醚吸入麻醉或许比丙泊酚静脉麻醉能够保持更好的脑供血/供氧。当然，颈内静脉血并不完全来自大脑，颈内静脉血氧饱和度并不能完全代替rSO2的作用，因此，本研究采用近红外组织血氧参数无损监测技术直接测得rSO2，以期得到更加确切的结果。

本研究对象均为沙滩椅位的肩关节镜手术患者，两组患者的麻醉用药除七氟醚和丙泊酚外完全一致，两组患者的一般情况、手术时间、拔管时间以及MAP、HR、PETCO2、BIS比较均无统计学差异（均P＞0.05）。两组患者T0时rSO2无统计学差异（P＞0.05），转为沙滩椅位后两组患者的rSO2均显著降低（均P＜0.01），说明不论采用七氟醚吸入麻醉还是丙泊酚静脉麻醉均难免会出现rSO2降低，这与研究结果一致[4]。本研究发现的不同点在于，虽然同样是rSO2降低，但七氟醚组患者在T4、T5时rSO2已经恢复到与T0比较均无统计学差异（均P＞0.05），且在 T1、T2、T3、T4、T5时七氟醚组的 rSO2均高于丙泊酚组（均P＜0.05），证实七氟醚吸入麻醉时，患者发生大脑缺氧的程度较轻，且持续时间较短。

有研究发现，七氟醚吸入麻醉可降低侧卧位肺癌根治术老年患者POCD发生率[9]，但在沙滩椅位的研究仍未见报道。本研究中采用MoCA量表评估患者的认知功能，因为其可以根据临床实际进行优化[10]，且对轻度POCD的灵敏度更高[11]，甚至可以对POCD的各亚型进行评估[12]。在术前24h随访时，两组患者的认知功能无统计学差异（P＞0.05），并排除了精神类疾病、脑血管病变等因素的可能。然而在术后24h随访时，丙泊酚组的MoCA评分明显低于七氟醚组（P＜0.05），丙泊酚组共发生了5例POCD（发生率22.7%），七氟醚组无一例出现POCD（P＜0.05），说明七氟醚吸入麻醉降低了POCD的发生率。在术后48h随访时，丙泊酚组患者的MoCA评分仍然低于七氟醚组（P＜0.05），但两组患者的POCD的发生率无统计学差异（P＞0.05）；在术后6个月的随访中，两组患者的MoCA评分及POCD发生率均无统计学差异，这可能是神经内科医师的会诊治疗以及医师和家属的安抚起到了作用。

综上所述，在沙滩椅位的肩关节镜手术中，不论使用七氟醚吸入麻醉还是丙泊酚静脉麻醉，均难免出现rSO2降低，但即便如此，七氟醚吸入麻醉时患者的rSO2仍然高于丙泊酚静脉麻醉，也由此可能降低POCD的发生率，不失为一种更好的麻醉方法。当然，由于本研究的样本量偏少，缺少多中心大样本的研究，对6个月以上乃至更久的认知功能的改变仍然缺乏观察，因此还有待于进一步的研究。