快速康复外科在腹腔镜肝癌切除术围手术期的应用

黄胜兰

（福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科，福建 福州 350025）

快速康复外科是指在围手术期采取的一系列多学科有效综合的措施。采取最优化的临床路径，强调减少应激性创伤、加快脏器功能恢复，以减少术后并发症发生率和缩短住院日、降低住院费用的临床实践过程[1]。FTS的宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最小的损害。腹腔镜肝癌切除术具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点。为了探讨腹腔镜肝癌切除术术前缩短禁食禁饮时间与术后早期进饮进食的安全可行性，我科展开临床观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月至2017年9月将在我院行腹腔镜肝癌切除术的患者105例，排除糖尿病、严重心肺肾疾病及精神疾病不能配合的患者。随机分为对照组55例与观察组50例,对照组男41 例,女14 例,年龄25-69 岁(46.32±2.81 岁)；观察组男38例,女12例,年龄21岁-66岁(45.72±2.55岁)。两组病人年龄、性别、肿瘤大小及手术时长之间差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。

1.2 方法

对照组术前禁食12 h，禁饮8 h，术后24 h待患者肛门排气后方可进饮进食。观察组由医生及护士预测患者手术开始时间并嘱患者术前禁食6h，禁饮2-4h，待患者完全清醒后即进食少量清流食。两组患者术前晚20:00嘱患者口服10%葡萄糖注射液500ml，术前2h口服50%葡萄糖注射液40ml,术后均根据体重进行补液。术前询问患者是否有口渴、饥饿感，测末梢血糖是否有低血糖（＜2.8mmol/L），根据麻醉单记录查看患者术中是否发生呕吐、误吸，术后24h询问患者是否有口渴、饥饿感，是否有低血糖、恶心、呕吐、腹胀，记录患者首次肛门排气时间、首次排便时间，定时听诊肠鸣音，记录肠鸣音恢复时间。

1.3 观察指标

记录患者术前及术后低血糖、口渴、饥饿感的发生率；术中误吸、呕吐的发生率，术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间；术后肝功能恢复情况: 术后第1 天及术后第5天肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清胆红素及血浆白蛋白;术后恶心、呕吐、腹胀发生率;住院总天数及总费用。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0进行显著分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 与对照组比较，观察组围手术期口渴饥饿感及术前低血糖发生率明显降低（P＜0.05）；术后补液量充足情况下均未发生低血糖；两组患者术中呕吐、误吸及术后呕吐、腹胀发生率无统计学差异（表1）。

表1.1 两组患者发生并发症的比较（%）

表1.2 两组患者发生并发症的比较（%）

2.2 观察组的患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间均较对照组明显缩短，表明术后早期进食进饮可促进肠蠕动，促进胃肠道功能恢复（表2）。

2.3 术后第1天，观察组肝功能水平与对照组的无明显差异，而在术后第5天，经快速康复治疗的观察组的肝功能恢复较对照组快。由此表明围手术期快速康复的缩短禁食时间有利于腹腔镜下肝切除术后肝功能恢复（表3）。

表2 两组患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间比较（±s）

表2 两组患者术后肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间比较（±s）

组别 例数 肛门排气时间（h） 肠鸣音恢复时间（h） 首次排便时间（h）观察组 50 24.0±3.58 20.42±1.35 30.22±2.60对照组 55 37.16±3.65 35.12±2.25 69.19±5.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组病人肝功能恢复情况比较(±s )

表3 两组病人肝功能恢复情况比较(±s )

注：两组术后第1天肝功能比较P ＞ 0.05，术后第5天肝功能比较P＜0.05.

组别 例数 时间 ASL（U/L） ALT（U/L） 直接胆红素 （umol/L） 间接胆红素 （umol/L） 血清白蛋白 （g/L）观察组 50 第1天 215.34±41.35 150±51.23 29.34±3.96 11.86±4.45 30.12±6.13第5天 61.23±23.45 17.31±2.45 17.11±2.11 9.89±2.11 35.41±5.15对照组 55 第1天 231.22±32.24 159±41.33 30.92±3.16 12.55±2.35 28.44±5.55第5天 85.41±35.49 75.41±32.11 23.11±2.74 11.88±2.55 33.45±6.55

2.4 与对照组相比，观察组的患者住院总天数及总费用均明显降低，如表4所示。

表4 两者患者住院总天数和总费用比较

3 讨 论

随着生命科学技术的不断发展，快速康复外科的理念逐渐被临床医护人员青睐，主要是理念是以患者为中心，具有术后恢复快，并发症少，住院总费用低等特点[2]。围手术期的营养均衡是术后恢复的关键，已有研究表明缩短禁食时间及早期进食有助于术后快速恢复[3]。

术前禁食的目的是为了防止术中麻醉后发生呕吐，呕吐物误吸引起吸入性肺炎，本研究结果显示缩短术前禁食禁饮时间并不会增加术中呕吐、误吸发生率，大大缩短了传统的围手术期禁食禁饮时间，有学者认为，术前6h禁食物及4 h饮500 mL的10%葡萄糖注射液并不会增加麻醉的风险，可显著减少常规术前禁食引起的饥饿感、低血糖等应激反应，还可防止术后胰岛素抵抗[4]。常规的围手术期禁饮禁食时间比较长，而长时间禁食后进行手术，可视为在饥饿条件下进行激烈运动或者耐力运动，对人体机能造成双重打击，易导致机体内环境紊乱，如同多米诺骨牌坍塌一样，引起一系列并发症。本研究还发现长时间的禁食、禁饮易引起患者口渴、饥饿感，增加低血糖发生率，同时术前低血糖易导致术后胰岛素抵抗，使患者较长时间感到焦虑、饥饿，从而增加补液量及费用[5]。不仅如此，早期进食还可有效减少患者口渴、饥饿、口唇干裂、胃痛等胃肠不适。在进食后，食物对食管和胃的机械性刺激使迷走神经兴奋，反射性引起胃肠运动加强，刺激胃肠道激素释放，通过体液调节从而增强小肠蠕动，促进胃肠道功能的快速恢复，糖分也可诱发机体物质合成代谢状态，减少术后胰岛素抵抗现象的出现和蛋白质代谢，维持肌肉组织正常功能和体内氮平衡[6]。FTS认为术后肛门排气排便并不是进食的必要前提，早期进食并不会增加呕吐、腹胀等并发症的发生率（如表1.2所示）。有研究表明腹部手术后6小时即恢复肠蠕动，进食并未增加并发症发生率[7]， 因此术后6小时进食是安全的，本研究结果也印证了上述结论，早期进食可缩短术后首次肛门排气时间、首次排便时间及肠鸣音恢复时间，表明术后早期进食可促进胃肠功能快速恢复。

患者术后本处于高应激状态，如术后较长时间禁食，可导致负氮平衡，不利于肝功能恢复[8]，尤其在肝脏外科领域，术后肝功能恢复尤其重要；而且容易引起营养不良，不利于术后伤口愈合，增加伤口感染几率，从而增加住院天数及住院费用。早期进食，营养物质进入肝脏后，促进肝脏蛋白质合成，可纠正术后的负氮平衡，促进肝功能恢复。本研究结果也表明早期进食有利于肝切除术后肝功能快速恢复。

综上所述,快速康复外科缩短术前禁饮禁食时间、术后早期进饮进食应用于腹腔镜肝癌切除术患者安全可行，并能有效减少因禁食引起的应激反应及胃肠不适，促进胃肠功能快速恢复，促进术后肝功能恢复，减少因术后营养不良引起的腹水、伤口愈合不良、伤口感染等并发症的发生率，缩短住院总天数及降低住院总费用。