经皮撬拨复位克氏针内固定和切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的效果对比

凌泽文

深圳市大鹏新区葵涌人民医院外科，广东深圳 518119

跟骨骨折是临床比较常见的骨折类型，多由高处坠落，足跟部着地造成垂直压力骤增，超过跟骨承重范围，从而出现骨骼高度减少，宽度增加以及关节腔平面受损等病理改变[1]。该病多发生于中老年男性，且发生的骨折中约75%属于关节内骨折[2]。SandersⅡ型跟骨骨折即属于关节内骨折有移位的常见骨折类型，该类骨折由于容易造成关节面的受损且存在移位，加之周围解剖结构复杂，因此治疗上具有一定难度，临床效果往往不是很理想，容易出现足跟部肿胀、疼痛，行走功能受限，造成生活不便，严重者可导致腓骨长肌腱鞘炎等并发症发生，造成残疾[3]。该病治疗以手术治疗为主，既往经典的手术术式为切开复位钢板内固定术，但该法存在伤口创面大、术后易发生感染坏死、伤口愈合慢甚至不愈合等缺点[4-5]。近年来微创手术治疗越来越具有优势[6]，跟骨撬拨复位内固定具有创伤小、伤口愈合快等特点，在临床上的运用越来越多，但也存在骨折复位效果不如传统术式的缺点。本文即选取于我院经皮撬拨复位克氏针内固定和切开复位钢板内固定治疗的SandersⅡ型跟骨骨折患者的临床数据进行回顾性研究，分析两者手术方式治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月～2017年12月于我院住院接受治疗的SandersⅡ型跟骨骨折的患者，根据其接受的手术治疗方式，分为对照组和观察组。其中对照组80例，男女患者比例为50：30，年龄18～60岁，平均（36.3±4.2）岁，骨折至手术前时间平均为（9.4±1.8）天。观察组80例，男女比例为52：28，年龄16～64岁，平均（36.5±3.8）岁，骨折至手术前时间平均为（9.8±2.2）天。所有患者骨折均为高强度能量打击造成。入选标准：（1）所有患者均通过临床和影像学检查明确诊断SandersⅡ型闭合性骨折；（2）无其他踝关节外伤史；（3）骨折前患侧肢体无功能障碍；（4）患者年龄均≥16岁；（5）定期随访完整，随访时间≥12个月且资料完整。排除标准：（1）骨折合并有神经关节损伤者；（2）骨肿瘤、先天性骨发育不良等引起的病理性骨折；（3）合并有其他基础功能疾病者；（4）由于各种原因导致的随访失效者。比较两组患者基本资料情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

根据手术方式的不同分为对照组和观察组，其中对照组采用切开复位钢板内固定术治疗，观察组采用经皮撬拨复位克氏针内固定术治疗，观察分析两组患者临床资料。手术方式具体为两组患者均取俯卧位，硬膜外麻醉，大腿处予以气囊止血带。其中对照组于患侧外踝上，根骨外侧行“L”型切口，从外踝上约3cm处跟腱前缘沿足背部皮肤和足底交界处切开皮肤直至跟骰关节，在向内切开至跟骨骨面，向上钝性分离皮瓣及附属组织，用盐纱迁移腓骨肌腱（注意防止腓肠神经损伤），充分暴露骨折处及跟距关节，将下陷的关节面撬起，复位关节，恢复跟骨高度及宽度，将跟骨结节关切角（Bohler角）矫正，如有骨缺失采用自体骨移植，用克氏针进行固定，行X线拍摄查看对位是否准确，确认后用钢板贴附于跟骨外侧壁用螺钉固定好，放置负压引流后缝合伤口。观察组于跟腱止点处斜下20°进入一支约5cm的克氏针，并向凹陷骨折处延伸，在C臂X线光机的指引下用克氏针将下陷的关节面撬起，同时调节Bohler角及关节宽度恢复正常，确认跟距关节复位达到理想情况后，在跟骨合适位置插入一枚克氏针进行固定，同时在跟骨内插入两枚导针，顺着导针将4.5mm空心钉钻入固定，最后将撬拨用的克氏针拔除。两组患者均于术后约12周后进行负重训练。1年后行X线复查骨折愈合情况良好后，拔除内固定钢板或者克氏针/空心钉。

1.3 观察指标

（1）手术效果指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间；（2）骨折愈合情况，包括骨折愈合时间以及踝-后足量表评分（AOFAS）；（3）手术前后跟骨结节关切角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）和跟骨中部宽度；（4）手术后并发症情况，主要包括手术切口开裂、切口皮肤坏死及感染。

1.4 评价标准

（1）踝-后足量表评分（AOFAS）：量表主要评价包括功能和自主活动及支撑情况、前后活动、后足活动、反常步态、最大步行距离、地面步行、足部对线、踝-后足稳定性和疼痛9项内容，满分100分，得分越高说明关节功能恢复情况越好[7]；（2）Bohler角：跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前后关节突连线形成的夹角，Gissane角：跟距关节前后关节面之间的夹角；（3）骨折愈合时间：X线片下骨折线消失。

1.5 统计学分析

采用统计软件SPSS20.0进行分析，其中计量资料手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、AOFAS评分、Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度采用（±s ）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料并发症发生率运用n（%）表示，结果行校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表3 Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度的比较（±s）

表3 Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度的比较（±s）

注：与术前比较，a1t=69.525，a1P=0.000；a2t=30.532，a2P=0.000；a3t=18.681，a3P=0.000；a4t=74.574，a4P=0.000；a5t=32.966，a5P=0.000；a6t=20.162，a6P=0.000

组别 n Bohler角（°） Gissane角（°） 跟骨中部宽度（mm）术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 80 6.3±1.7 29.8±2.5a1 99.2±6.9 128.9±5.3a2 24.6±2.2 31.4±2.4a3观察组 80 6.4±1.8 30.1±2.2a4 98.3±7.2 130.4±4.9a5 25.1±2.4 32.0±1.9a6 t 0.361 0.806 0.807 1.859 1.374 1.753 P 0.718 0.422 0.421 0.065 0.172 0.082

表4 两组患者并发症情况比较[n（%）]

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

观察组在手术时间、术中出血量、术后住院时间上都明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者手术效果比较（±s）

表1 两组患者手术效果比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 住院时间（d）对照组 80 105.50±30.80 65.70±18.66 8.32±0.64观察组 80 80.75±25.42 40.68±17.26 5.83±0.57 t 2.732 8.804 25.987 P 0.007 0.000 0.000

2.2 两组患者骨折愈合情况比较

两组患者在术后骨折愈合时间以及评价预后质量的AOFAS评分上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者骨折愈合情况比较（±s）

表2 两组患者骨折愈合情况比较（±s）

组别 n 愈合时间（周） AOFAS评分（分）对照组 80 12.36±1.86 84.52±3.76观察组 80 12.43±1.65 85.34±3.98 t 0.252 1.340 P 0.802 0.182

2.3 Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度的比较

观察组与对照组相比较，两组患者手术前以及手术后Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，两组患者经过治疗后，Bohler角、Gissane角和跟骨中部宽度均高于治疗前，差于具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后并发症情况比较

对照组患者并发症总发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.01）。其中对照组切口开裂及皮肤坏死未发生，见表4。

3 讨论

跟骨是人体最大的负重的跗骨，形状为不规则长方形结构，其特点表现为前部偏窄后部宽大，在跟骨内部存在骨小梁较为薄弱的三角区[8]。由于跟骨关节解剖结构复杂，加上周围软组织覆盖性差，因而发生骨折时类型复杂，易导致根骨关节平面塌陷，足部变形，影响足部正常功能活动，同时导致骨关节炎的发生，严重者出现关节自发性融合，关节活动功能消失，导致残疾[9]。SanderⅡ型跟骨骨折是跟骨骨折常见类型。目前跟骨骨折的治疗以手术为主，治疗的原则是恢复患者的偏移的Bohler角、Gissane角和跟骨宽度以及防止跟骨内、外翻[10]。

经皮撬拨复位近年来越来越多的运用于治疗SanderⅡ型的跟骨骨折，该方法为微创治疗，具有切口小，术中对软组织损伤小以及罕有软组织并发症风险等特点[11]。但是对于临床上首选传统切开复位内固定还是运用经皮跟骨撬拨复位内固定一直争论不断[12-13]。

从本次研究结果来看，经皮撬拨手术治疗的患者在手术的手术时间以及术中出血和术后住院天数上都明显少于切开复位治疗的患者，说明了撬拨复位确实体现了其切口小、对软组织损伤较小的优势，同时也减少了手术时间，一定程度上较少了手术风险。在骨折愈合方面，两种手术方式术后的恢复差异不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），说明运用这两种方法在最后的骨折愈合疗效上具有同一性。在恢复Bohler角、Gissane角和跟骨宽度方面，两种方法也没有明显差异，说明两者都能够较好的恢复偏移或者移位的关节结构。在术后并发症方面，经皮撬拨的手术方式能够较为明显的降低术后并发症的发生，特别是在切口以及皮肤坏死上没有发生1例，可能原因在于该手术方式减少了钢板等内固定物对周围及血管的粘附破坏[14]，说明经皮撬拨的手术方式切实对于切口愈合和软组织恢复上要明显优于传统切开复位的手术方式。

由此我们可以看出，对于SanderⅡ型跟骨骨折的患者，使用经皮撬拨复位的手术方法，能够在保证术后骨折愈合和功能结构复位方面与传统切开复位疗效相当的前提下，对于减少患者手术时间、术中出血、术后住院天数以及术后软组织恢复及术后并发症发生上都要优于传统切开复位的手术方法，在临床上应该多为推广。但是同时我们也要看到，经皮撬拨方式虽然微创，但是相对于传统切开复位的手术治疗还是存在一定的局限性，比如该手术方式较为适用于SandersⅡ型跟骨骨折的基础是因为该类型骨折的跟骨的后关节面保持完好，关节面与跟骨结节连接一致，较为方便[15]，而对于跟骨损伤严重，关节面整体不连续甚至跟骨存在粉粹的患者，如SandersIV型跟骨骨折就不适用，此时首选的手术方式仍然为切开复位内固定术。

综上所述，经皮微创撬拨和切开复位内固定手术方法对SandersⅡ型跟骨骨折均有显著的治疗效果，术后骨折恢复均有良好疗效，但微创撬拨在简便手术、减少切口创伤以及术后皮肤感染上具有较为明显的优势，该术式具有较为严格的手术适应范围，在明确患者病情符合该手术适应症的时候应当作为首选术式。