手术治疗复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的高危因素分析

林锋培 周碧琼

广东省惠州市中大惠亚医院，广东惠州 516081

复杂胫骨平台骨折多伴有膝关节周围严重损伤，患者临床多需手术治疗，而且预后欠佳。术后并发膝关节僵硬是其常见远期并发症，对患者的生活质量造成严重影响[1-3]。研究其主要高危因素，做好临床预防措施，减少远期并发症的发生，对于改善患者的生活质量具有重要意义。我院开展了关于该方面的研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年3月～2017年3月我院接诊的所有胫骨平台骨折患者中随访确诊为术后并发膝关节僵硬者54例纳入本研究。其中，男性患者30例，女性患者24例；患者年龄范围为20～57岁，平均年龄为（36.48±6.11）岁；发病位置：左侧29例，右侧25例；其中，开放性骨折10例，根据Gustilo分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例，ⅢC型1例；其中，闭合型骨折44例，根据Schatzker分型，Ⅴ型29例，Ⅵ型15例。患者发病原因：交通事故伤35例，高处坠落伤9例，重物砸伤例，骑车摔伤7例，其他原因3例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者有复杂胫骨平台骨折并采取内固定手术治疗，但膝关节活动范围低于90°，对生活和工作造成影响，而且患者伴有膝关节局部肿胀、活动受限的情况；患者经检查后，创伤临床愈合，但膝关节僵硬非结核、肿瘤等因素引起。排除标准：双侧发病者；伤后入院时间超过2周；合并严重脏器疾病；不符合本研究治疗方案者。

1.3 方法

治疗方法：患者经腰麻硬膜外麻醉或全身麻醉后，取平卧位。共有开放性骨折患者10例，开放性骨折患者均进行急诊清创、复位、钢板螺钉内固定等。共有44例闭合性骨折患者，其中，4例合并筋膜室综合征，需进行急诊手术处理，具体方法同开放性骨折患者；其余40例患者在入院以后，进行石膏制动、跟骨牵引、冰袋外敷等，通过各种处理改善脱水情况，达到消肿、止血的效果，等到患者的病情稳定以后，手术进行切开复位内固定。具体方法如下：锁定钢板内固定法，患者取平卧位体位，对患肢上气囊止血带，切口选择在膝前外侧或前正中位置。打开关节腔，清理碎骨快，探查是否存在交叉韧带损伤和半月板损伤。翻起半月板，充分暴露关节面，采取骨膜剥离器撬拔断端骨折块，直到关节面平整，置入自体髂骨或异体骨，克氏针临时固定。然后，对外侧平台关节面进行复位操作，将塌陷关节面和关节面软骨抬高到正常水平接近的位置。完成解剖复位操作后，采取复位钳和克氏针进行临时固定胫骨干。C臂下观察关节面平整度恢复满意后，置入锁定钢板，同时把1～3枚自攻锁定钉于近端拧入并直达对侧，从而确保双侧胫骨平台获得稳定的支撑效果。在适当的时候拔除克氏针。手术后引流、缝合、包扎。

康复方法：患者主要进行非负重功能锻炼，逐步过渡到负重功能锻炼。患者在手术后1d开展膝关节被动获得，术后2d，拔除引流管，术后3d，进行膝关节主动活动，术后2周，进行膝关节、踝关节屈伸功能锻炼，术后1个月，指导患者进行非负重功能锻炼，术后3个月，根据患者的恢复情况，逐步过渡到负重功能锻炼。同时，注意患者的步态锻炼。

1.4 观察指标

采取Logistic回归分析观察复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的高危因素。

1.5 统计学分析

本研究所有数据的统计分析均使用SPSS18.0软件，采取Logistic回归分析。

2 结果

2.1 复杂胫骨平台骨折术后膝关节僵硬单因素Logistic回归分析

所有患者均经12～18个月随访，均发生术后膝关节僵硬。分析其发病但因素包括：骨折类型、合并膝关节周围损伤、高能量损伤、关节面复位质量欠佳、术后镇痛、石膏制动时间过长、切口感染、需要植皮或肌瓣/皮瓣修复的软组织缺损、关节周围异位骨化、功能锻炼和规范的康复指导以及下肢深静脉血栓（P＜0.05），见表1。

2.2 复杂胫骨平台骨折术后膝关节僵硬多因素Logistic回归分析

对以上单因素进行多因素Logistic回归分析，结果发现，合并膝关节周围损伤、关节面复位质量欠佳、术后镇痛、需要植皮或肌瓣/皮瓣修复的软组织缺损、关节周围异位骨化、功能锻炼和规范的康复指导是复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的独立危险因素。Exp（B）=2.174，18.751，17.333，28.162，30.247，25.301，P ＜ 0.05。见表 2。

3 讨论

复杂胫骨平台骨折临床治疗难度较大，对医生是一个不小的考验。术前多种因素对手术预后有影响。复杂胫骨平台骨折在制定治疗方案的时候，要对患者的损伤情况做出全面的准确的评估[4-6]。其中，膝关节正侧位X线片是最基础的检查，根据患者病情，还可能需要拍摄大腿或小腿X线片[7-8]。对患者进行CT检查，可以对骨折块的位置、骨折粉碎程度等有所了解，利于治疗方案的制定。

本文研究结果显示，合并膝关节周围损伤、关节面复位质量欠佳、术后镇痛、需要植皮或肌瓣/皮瓣修复的软组织缺损、关节周围异位骨化、功能锻炼和规范的康复指导是复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的高危因素[9-11]。膝关节周围多组织结构的损伤，往往会波及伸膝装置、半月板等，使得股中间肌粘连，股四头肌和关节囊挛缩，一系列的变化导致发生膝关节僵硬。机体膝关节的伸屈活动受到影响，对患者的生活质量造成影响。

患者经手术治疗，会发生的一种情况是关节面复位质量欠佳，而这也是患者发生术后膝关节僵硬的高危因素[12-13]。无痛的膝关节功能锻炼对于膝关节僵硬的预防有一定的效果，关节面的恢复情况会加重关节肿痛，使得患者在进行功能锻炼的时候依从性差，影响预后。所以，为了改善这一情况，需要轻柔锻炼，尽量坚持锻炼，减少膝关节僵硬情况的发生。

表1 复杂胫骨平台骨折术后膝关节僵硬单因素分析结果[n（%）]

表2 多因素Logistic回归分析结果

长期的制动会使得膝关节受到影响，发生膝关节僵硬。因此，对于患者，在手术后，要尽早进行关节的功能锻炼，接受科学的指导，减少膝关节僵硬情况的发生[14]。关于复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的情况，可通过对其高危因素进行预防性治疗，提高患者预后。关于手术时机的选择，主要是由软组织情况决定的，根据软组织情况，决定手术时间[15]。其治疗目标是胫骨平台关节面解剖学复位以及恢复胫骨平台宽度、力线以及对软组织的妥善处理。胫骨平台骨折作为膝关节创伤中最常见的骨折之一，其处理和预后直接关系到膝关节的功能。而且患者往往伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，一旦发生漏诊、误诊，均会造成膝关节畸形隐患。

总之，手术治疗复杂胫骨平台骨折术后并发膝关节僵硬的高危因素主要包括合并膝关节周围损伤、关节面复位质量欠佳、术后镇痛、需要植皮或肌瓣/皮瓣修复的软组织缺损、关节周围异位骨化、功能锻炼和规范的康复指导，临床需引起足够的重视。