抗凝对心脏机械瓣膜置换术后的影响因素研究

林清华

莆田学院附属医院胸心外科，福建莆田 351100

心脏瓣膜置换术是治疗各类严重心脏瓣膜性疾病的最有效手段，随着手术及术后治疗水平的提高，手术死亡率越来越低。心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗，目前终身抗凝最常使用的药物是华法林。其目的是防止机械瓣血栓形成，造成动脉栓塞而导致机械瓣失灵。但抗凝药物过量又会导致组织器官出血，国外报道出血发生率0.7%～7.9%[1]，国内报道出血发生率是0.8%～7.8%，另据报道术后与抗凝治疗有的并发症约占16%[2]。华法林应用不当而产生的并发症是影响心脏机械瓣膜置换术后远期治疗的重要因素。我们通过对80例心脏机械瓣膜置换术的患者进行调查研究，分析影响患者术后抗凝效果的因素，这将有利于我们在今后临床工作中更有针对性地进行健康教育和指导，以减少术后并发症，提高远期生存率及患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月～2016年11月在某医院行心脏机械瓣膜置换术后及术后能规范随访的患者为研究对象，入选人数80例，年龄18～65岁，平均（36.3±8.0）岁。其中，男31例，占39%，女49例，占61%；高中以下学历32例，占40%，高中以上学历48历，占60%。 入选标准：（1）无合并影响抗凝药效果的疾病如血友病、肝炎，感染发热，甲亢等，（2）术前患者心功能都为1～2级，（3）无精神病史（4）能规范随访并愿意配合研究的患者。排除标准：（1）术前患者心功能为3～4 级；（2）有精神病史；（3）合并影响抗凝药效果的疾病如血液病，肝炎，甲亢，感染发热，腹泻等；（4）不接受随访的患者。全组二尖瓣置换术+主动脉瓣置换24例，二尖瓣置换术51例，主动脉瓣置换5例。

表1 抗凝效果影响因素的Logistic回归分析

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）采用自制量表收集患者的一般资料及其抗凝效果的影响因素，一般资料包括性别，年龄，学历，职业，婚姻状况，经济情况和生育情况的7个项目，抗凝效果影响因素包括是否规律生活，饮食习惯，是否定期随访，是否定时定量服药，是否长期服用其他药物及其相关因素共12项。（2）收集患者定期复查的抗凝效果指标凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。本研究抗凝效果分为抗凝正常和抗凝异常。抗凝正常是指PT为正常值的1.5～2.0倍（即21～28s），INR为2.0～3.0[2]；而抗凝异常则是指PT或INR在正常范围之外。

1.2.2 资料收集方法 调查时采用统一指导用语，专人负责，采用无记名填写方法，向被调查者详细说明填写量表的方法，嘱其在15min内完成，并当场收回，由调查者在上角填写住院号。根据住院号到某医院门诊部收集PT及INR值。本研究共发出80份问卷调查，收回问卷80份，有效问卷80 份，有效率达100%。

1.3 质量控制

选择心脏机械瓣膜置换术后所有定期随访的患者，以减少随机抽样造成的选择偏倚。

问卷填写由专人负责，做好解释工作，患者不清楚的及时予以解答，以增加问卷的有效率和回收率，减少信息偏倚。

PT级INR数值的控制：直接到某医院门诊部打印化验单，可搜集到患者的所有化验结果，比较最近几次的化验结果，防止将一次异常的化验结果作为本次研究的抗凝效果。

标本采集：门诊部统一准确采血，患者清晨肘静脉血1.8mL置于含1.34%草酸钠0.2mL的试管中，及时送医院检验科测定PT及INR。以保证采血剂量和抗凝剂量准确，避免造成化验结果误差。

数据录入前编码ID号，以供之后结合原始资料予以核对数据。为了保证资料数据的数据录入准确，对数据进行2次验证核对。

调查问卷表根据相关文献、结合实际设计，经专家审阅及修改，信度检验可靠性和稳定性均符合标准，共分一般资料和抗凝影响因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13统计学软件处理，运用χ2检验的方法和Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏瓣膜置换术后抗凝情况

全组未出现颅内出血，消化道出血等严重出血并发症，也未出现动脉栓塞，无临床死亡病例。抗凝正常57例占71.25%，其PT及INR均在正常范围内。抗凝异常者23例占28.75%，抗凝异常的患者中有3例出现牙龈出血，1例出现月量过多，INR都大于3.0；而INR＜2.0者，无明显栓塞症。不同年龄，职业，性别，婚姻状况，经济情况和生育情况学历，饮食习惯的两组间的抗凝效果差异无统计学意义（P＞0.05），而是否规律生活，定时定量服药，是否定期随访及其他药物组的抗凝效果差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 心脏机械瓣膜置换术后影响抗凝效果多因素分析

以抗凝效果（正常赋值为0，异常赋值为1）为因变量，以单因素分析有统计学意义的是否规律生活，是否定时定量服药，是否定期随访及其它药物组4个因素（是赋值为0）为自变量，进行Logistic回归分析，模型似然比检验，Model项χ2=36.561，P=0.000，模型有意义。只有定时定量服药这一自变量的抗凝效果差异有统计学意义，OR为0.024。见表1。

3 讨论

3.1 抗凝治疗的的重要性与必要性

心脏机械瓣膜置换术从根本上解除病变瓣膜所造成的心脑功能障碍，有效地改善心功能，提高患者生活质量，延长患者寿命[3]。术后抗凝在健康促进中起主导作用，抗凝不足可致栓塞，抗凝过度可致出血。栓塞可引起脑，肢体等器官的栓塞。脑栓塞表现为偏瘫，语言障碍，昏迷等症状，肢体栓塞表现为肢体动脉搏动消失，酸痛，麻木，行走困难，皮温低等[4]。严重的出血表现，颅内出血，胸腹腔出血，心包积血，消化道大出血等。一般出血有皮下出血，牙龈出血，结膜下出血，月经过多，鼻出血等。因此，适当的抗凝治疗及护理指导是巩固瓣膜置换术后疗效的保证。

3.2 抗凝效果影响因素的单因素分析

3.2.1 性别、年龄对抗凝效果的影响 王宗社等[3]学者认为患者服用华法林抗凝与年龄，性别无关，本研究中性别对抗凝效果的影响无差别，与王宗社等研究一致。

3.2.2 学历对抗凝效果的影响 学历不同的患者对护士在住院期间及出院时所做的健康教育掌握速度及程度可能不一样，但是他们的求知欲都是较高的。学历较低者可有针对性并反复地向医务人员咨询来获取相关知识；而学历较高者除向医务人员咨询外还可自己通过医学书籍，广播电视等其他途径获得相关知识。可见只要患者正确掌握华法林的用法就能很好地保证其抗凝效果。

3.2.3 生活规律对抗凝效果的影响 本研究中是否规律生活组的抗凝效果差异有统计学意义（P＜0.05）。生活规律的患者能注意参加适宜的体力活动，作息时间规律，保证充足随眠，保持愉快心情，注意环境温度和湿度，且注意保暖，预防上呼吸道感染等疾病，从而保证抗凝效果。而生活不规律的患者可能会在服药后马上运动，这样会导致胃肠道等脏器血液供应不足，影响药物的吸收效果。因此，改善患者对心脏机械瓣膜置换术抗凝的认识和态度，使其认识到心脏机械瓣膜置换术需要终身治疗，同时给予生活指导，养成良好的生活习惯。

3.2.4 定时定量服药对抗凝效果的影响 从表1中可见，定时定量服药与否对抗凝效果影响差异有统计学意义（P＜0.05）。未定时定量服药可出现两种情况，服药过量可出现抗凝过量，服药不足则可能出现抗凝不足，并出现相应的并发症。本组有7例抗凝不足，予加服维持量的1/4～1/8。5例抗凝过量，予减少用量1/4～1/8。因此，应指导患者每天晚上八点服药，并严格定量服药，还应告知患者家属，嘱其监督患者定时定量服药。

3.2.5 定期随访对抗凝效果的影响 从表1中可见，定期随访与否抗凝效果差异有统计学意义（P＜0.05）。定期门诊随访并查PT及INR，可及时了解抗凝效果，如出现异常情况及时调整。我们要求定期随访时间为出院后3个月内每7天随访1次，3～6个月每次随访1次，6个月后则可1～2个月随访1次，如出现胸痛，持续高热，水肿，呼吸短促，心悸，晕厥，偏瘫等情况，应及时到医院就诊。临床上有患者2～3个月没查PT及INR，而出现严重的卡瓣现象，甚至导致死亡，这应引起我们的重视。

3.2.6 饮食对抗凝效果的影响 华法林为双豆素中效抗凝剂，其作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，所以富含维生素K的食物能降低抗凝药的效果[5]。而富含维生素K的食物有菠菜，白菜，菜花，豌豆，胡萝卜，番茄，马铃薯，猪肝，牛肉，蛋等[6]。这些食物可使PT值缩短，诱发出血，虽然以上食物富含维生素K，但不是长期且单一地进食这些食物，不至于影响抗凝效果[7]。因此，表1表明，饮食习惯对抗凝效果差异无统计学意义（P＞0.05）。只要均衡饮食，定期有规律地测定PT及INR，时调整好抗凝药饮食习惯对抗凝效果的影响，不必特意地偏食或进食，某种食物，但应避免暴饮暴食或过度节食，严禁吸烟，酗酒。

3.2.7 药物对抗凝效果的影响 从表1中可见，药物抗凝效果差异有统计学意义（P＜0.05）。在本组中抗凝异常的患者中有服用阿司匹林，催眠药和酒精等影响抗凝效果的药物。增强抗凝作用的药物：如长期使用广谱抗菌素，磺胺，新霉素等，抑制肠道内大肠道内大肠杆菌生长，导致维生素K 合成减少[8]：抗血小板药物如阿司匹林，潘生丁，消炎痛等可竞争血浆蛋白结合点[9]。食物与蛋白结合的药物比例增加可导致出血：氯霉素，甲硝，甲氰咪呱，双硫醒，酒精等抑制降解华法林的酶类；苯妥英钠和甲苯磺丁脲竞争相同的代谢途径：阿司匹林和醋氨酚可协同抗凝[10]。降低抗凝作用的药物：如消胆胺在肠道与抗凝药物结合；催眠药，利福平，灰黄霉素等促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢；雌激素和避孕药使血中并列血因子含量升高。许多中药如当归，茴香，前胡，丹参，银杏，阿魏，甘草，荟香，鹿衔草等，能增强华法林抗凝作用[11]。指导患者服用药物时，要注意药物间的相互影响。而地高辛，氢氯噻嗪。氯化钾等药物不会影响血夜中PT及INR浓度，可用于术后强心和利尿作用[12]。因此，使用药物要在医生的指导下进行，并按时查PT及INR。

3.3 抗凝效果影响因素的多因素分析

从表1中，可见定时定量服药，抗凝效果较好，OR 为0.024，华法林属于双香豆素类抗凝剂，化学结构与维生素相似，可在肝脏中竞争性抑制维生素依赖性凝血因子 1，2，3，4，5，的合成，抑制体内凝血系统，主要是抑制外源性凝血系统的功能，因此可以起到抗凝血的目的[13]。华法林的生物半衰期44个小时，抗凝作用最强时间在24～48h[14]。每天定量服用华法林，避免漏服或重复用，指导患者掌握服用药物的取用方法。华法林为3mg/片，通常的维持量以1～3mg不等，药片质脆易折，正确估计1/8，1/4，1/3，1/2片的药量分配，尽可能使所服药物剂量准确。因此，每天定时定量服药，以保证血液中华法林的浓度，从而保证抗凝效果。

3.4 心脏机械瓣膜置换术后抗凝护理建议

随着医学模式和护理观念的改变，健康教育摆在重要的位置。心脏机械瓣膜置换术后抗凝异常所占比例还很大，而影响心脏机械瓣膜置换术后抗凝的因素是多方面的。因此，护理人员应以整体护理观念为指导，为心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的患者进行多方面的健康教育和指导，以最大限度地减少出血，栓塞等并发症的发生，提高心脏机械瓣膜置换术后远期生存率及患者的生活质量。在健康教育中应做到：（1）提高患者用药的依从性，当患者开始进行抗凝治疗时，应告知患者用药的注意事项，并认真介绍华法林本身存在的危险，强调应避免服错药，误服和漏服。患者必须了解出血和栓塞的体征及情况，让患者了解药物作用的两重性，增强患者对治疗的依从性。（2）教会患者自我监测，如出现皮肤局部青紫，瘀斑，牙龈出血或头昏等症状，应提高警惕，及时来院复查，做到早预防，早发现，早采取治疗措施。（3）生活上：指导及协助患者做好各项防护措施，注意避免外伤和其他引起出血的因素，如经常剪指甲，以免抓伤皮肤；禁用手抠鼻，以免 损 伤鼻黏膜；鼻腔黏膜干燥时，可涂金霉素眼膏；用软毛牙刷刷牙，不宜用力过猛，以免伤牙龈损伤出血；避免剃须引起皮肤切口出血等。注意参加适宜的体力活动，作息时间规律，保证充足随眠，保持愉快心情，注意环境温度和湿度，且注意保暖，预防上呼吸道感染等疾病。指导患者均衡饮食，不必特意地偏食或禁食某种食物，但应避免暴饮暴食或过度节食，严禁吸烟，酗酒。（4）年轻女性应注意避孕，生育期的妇女应在 心脏机械瓣膜置换术的2～3年后并在医生的指导下怀孕。由于华法林可引起流产，畸形，死胎，育龄夫妇应及时与医生联系，在医生指导下正确使用抗凝药，定期监测胎儿发育情况。（5）做好心理护理：提高患者及家属关于抗凝治疗方面的认知，使其在思想上达到自我监督的作用。帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，定期随访查PT及INR等。（6）其他：在饮食或环境发生明显变化，服药或停用某种药物，旅行，出现意外伤害，患有其它疾病需要手术治疗等情况下，应及时通知或咨询负责医生，并遵医嘱及时就诊和安排诊治。

4 结论

通过调查得出：影响心脏机械瓣膜置换术后抗凝效果的因素有规律生活，定时定量服药，定期随访和药物。应正确掌握抗凝治疗，处理好各因素的因素的影响，以减少术后并发症的发生。另外，心脏机械瓣膜置换术后抗凝效果异常所占比例还很大，需要我们在今后的临床工作中加强健康教育，提高患者药物及定期随访的依从性，以降低术后并发症，提高远期生存率及患者生活质量。 该研究只分析心脏机械瓣膜置换术后抗凝效果的部分因素，所以结论不是很全面也可能有些局限，还需要在以后工作中继续研究。