马长生教授剖解全球2018年房颤治疗的误区和争性议问题——第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会撷英

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 通讯员 安 心

金秋已至，雁栖湖畔再聚首。2018年9月14～16日,第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）、中国睡眠与心脏峰会（CCS）、心血管急重症医学大会（AICC）在北京雁栖湖国际会议中心隆重举办。

大会由中国心脏学会、中国医师协会心血管内科医师分会、北京医学会、北京心脏学会、首都医科大学心血管病学系、北京合众关爱心脏健康基金会等联合主办，国内10余个学术组织或团体协办。由中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授担任大会主席，北京安贞医院聂绍平教授、北京医院季福绥教授、北京协和医院沈珠军教授担任执行主席。

9月15日上午8点，开幕式会场灯光璀璨，嘉宾满座。CMIT@CCS@AICC 2018开幕式隆重召开。中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授，首都医科大学附属北京安贞医院院长魏永祥教授，中国医师协会谢启麟副秘书长，中华医学会副会长、北京医学会金大鹏会长分别发表了精彩致辞。

大会主席马长生教授在致辞时表示，今年是改革开放40周年，可以看到我们的事业不断在进步。自1985年至今，我从事临床工作已有33年，每天还在不断思考和学习。最大的体会是，学习能力是最重要的。人体是一个整体，而且是千人千面、各有特点，我们搭建CMIT/CCS/AICC这个交流的平台，就是不止看病，还要看生病的人。多学科交叉意味着多角度看患者，而不是管中窥豹、盲人摸象，只见一隅。如何能成为真正优秀的医师？诀窍就在于每天都要学习。遇到每个患者的疾病问题，你会发现去查文献，把相关知识进行温习，问题往往就迎刃而解；日积月累，就能成为这个领域特别出色的医师。医生只有在临床实践中不断地思考，积累经验技巧，才有更多资源支撑临床研究，冠脉介入医学经过了一段漫长的时间，终于走上了正确的道路。临床医生要不断的学习，不断的提升自己，同时也应该有强烈的责任感和奉献意识。期望我国心血管领域的资深医师和年轻医师共同努力，创造更加美好的未来40年。

北京安贞医院魏永祥院长致辞时首先感谢了社会各界的支持和关爱。他说，北京安贞医院是一家非常年轻的医院，成立34年来，患者们用生命和健康相托，给予了我们无比的信任和勇气。安贞医院的发展有自己的规律，这就是我们为什么遵循多学科协作的原则。我们知道，无论是梅奥医学中心、克利夫兰诊所，还是北京协和医院，一家医院的发展最多3～5个强势学科足矣，这就是有所为有所不为。在不同历史时期，我们的能力和要做的事是有限的。我们清楚自己的不足，更要补齐这些不足，要带着想法和思路去学习。在“强专科、大综合”的过程中，不能发展得不伦不类。我们也更加认识到，来就诊的群众是个“人”。人体是个有机整体，不仅有心脏内科的问题，还有心脏外科的问题，同时还有血糖、血脂、血压甚至睡眠呼吸暂停综合征（以鼾声为表现）的问题。不仅有缺血的问题，还要考虑慢性间歇性缺氧的问题。学科间应打破壁垒，共同协作。海内外专家凝聚共识，手拉手心连心开拓新的专业，为解决百姓专病问题做出贡献，这就是CMIT——从交叉、融合到整合。CMIT创办4年,为业界多学科协作做出了很好的尝试，充分体现了团结的力量和团队的威力。

□出席开幕式的专家嘉宾

中国医师协会谢启麟副秘书长在发言中指出，从作为大会的主办和协办方，中国医师协会多个机构积极参与这一实至名归的多学科交叉盛会。近几年来，我国医师的职业环境、职业尊严和职业荣誉感正在回归，医师必将成为最为崇高、最受尊敬的职业之一。为了适应新形势的需要，国家正在积极推进住院医师规范化培训和全科医师培养制度、开展专科医师规范化培训制度试点等。在培养过程中，始终注重多学科齐头并进，注重学科间的交叉融合。只有这样，才有望培养出社会真正需要的、能解决复杂问题的临床复合型人才。

房颤治疗的误区与争议如何正本清源？

北京安贞医院心脏内科主任马长生教授——

房颤的治疗正在发生革命性变化。搜索PubMed数据库1971～2017年论文发现，有关房颤的论文最近6年显著超过心肌梗死的相关论文。高龄房颤患者病例一：96岁女性患者（身高150cm，体重46.5kg），间断心悸伴黑曚，既往高血压、颈动脉粥样硬化、高脂血症病史。长期服用络活喜、普伐他汀、倍他乐克缓释片，曾诊断病窦综合征、阵发性房颤伴长间歇，植入起搏器。给予达比加群110mg BID,3年后阿哌沙班2.5mg BID,因大便潜血试验阳性住院，停用阿哌沙班。停药第4天突发右上肢疼痛，右上肢内侧可见局部瘀斑，肱动脉、桡动脉、尺动脉无动脉搏动。行急诊肱动脉切开取栓，术后24h给予阿哌沙班2.5mg BID，5天后出院，复查便潜血阴性，随访未再出现便血、黑便。B超示右上肢肱动脉血栓。病例二：91岁女性阵发房颤患者要求射频消融，其60多岁的女儿认为患者高龄手术有风险。行环肺静脉消融及三尖瓣峡部消融，手术时间90分钟，术后随访18个月未复发。病例三：94岁男性房颤患者，阵发性心房颤动（PAF）+房室结折返性心动过速（AVNRT）,症状严重。零射线环肺静脉消融及房室结慢径改良，康复出院。心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管和心腔内导管操作，以及直接消融和损伤心肌，术中和术后均可发生并发症，应引起重视。

高龄房颤射频消融术中发生急性心肌梗死的病例：87岁男性，阵发性房颤7年，3年共植入5枚支架，其中右冠状动脉（RCA）两枚，左前降支（LAD） 2枚，左回旋支（LCX）1枚。因症状严重行射频消融，术中血压突然降至60/40mm Hg，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6 ST段弓背抬0.3～0.5mv。考虑为左主干病变导致的心肌梗死，前降支慢性闭塞，右冠状动脉为其提供侧枝循环。为何会出现心脏下壁、前壁广泛的ST段改变？出现心肌缺血，高度怀疑右冠状动脉有气泡（心脏射频消融术需要冷盐水灌注消融导管, 气泡没排空进入右冠动脉）导致并发症。右冠动脉和心脏前壁无供血，注射多巴胺抢救提升血压，继续消融。随访6个月以上患者维持窦性心律。

高龄房颤患者CHADS2评分为1的卒中危险因素有年龄≥75岁、CHF/LV功能障碍、高血压、糖尿病；CHADS2评分为2的是卒中/TIA/栓塞史（S）。年龄65～74、CHF/LV功能障碍、高血压、糖尿病、血管疾病、性别（女性）的患者CHA2DS2-VASc评分为1。年龄≥75岁和卒中/TIA/栓塞史（S）的CHA2DS2-VASc评分为2。显示年龄越大，卒中风险越大。

英国牛津血管研究（OXVASC，2002～2012年）与牛津社区卒中项目（OCSP，1981 ～ 1986年）的比较结果显示，25年间＞80岁的房颤（AF）患者的卒中发生率增加3倍，预计2050年将再增长3倍（Circulation，2011）。2007年的《柳叶刀》（The Lancet ）杂志报道英国伯明翰BAFTA研究显示从≥75岁至80岁以上的老年房颤卒中预防，华法林优于阿司匹林。

美国医保数据（Stroke，2011）分析显示，119764例非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者，随访 2.1年，平均年龄79.3岁，即房颤患者中一半为80岁高龄。华法林降低每年总医疗支出9836美元/人。华法林抗凝组和非华法林抗凝组的每年缺血性卒中发生率为3.6/100人vs.4.6/100人；每年出血性卒中发生率为0.51/100人vs.0.64/100人。

台湾健保数据显示，年龄≥90岁超高龄房颤患者11064例，华法林降低缺血性卒中风险，不增加出血性卒中风险。新型口服抗凝药（NOACs）比华法林降低颅内出血风险（HR=0.32， 95%CI 0.10～ 0.97）。超高龄房颤患者未抗栓组和华法林组相比，缺血性卒中发生率每年5.75 /100人vs.3.83 /100人（HR=0.69，0.49～0.96）；每年出血性卒中发生率为0.97/100人vs.1.19 /100人（HR=1.26，95%CI 0.70～ 2.25）。应用抗凝治疗的房颤患者最高龄者为105岁。

2017年JAHA杂志报道，欧洲房颤注册6412人，随访1年，其中年龄≥85岁房颤患者505例。该研究认为，年龄越大，抗凝治疗净获益越大，因此对于高龄患者和超高龄患者都应该进行抗凝治疗。当然同时出血风险也会相应增加一些，需要加强对患者的血压控制等监测以减少抗凝治疗带来的副作用。2016年Chest杂志报道，日本房颤注册研究纳入3301例房颤患者，发现75岁～79岁抗凝治疗比例最高，随后随年龄增长而逐渐下降，95岁患者抗凝治疗仅为10%，超高龄人群抗血小板药物比例增加。由此可知从世界范围看，抗凝治疗在高龄患者尤其是超高龄患者中的应用情况均不乐观。

NO AC预防房颤卒中更有效？

马长生教授说，10年前全球开始应用NOAC，近年来已逐步普及。对自2009年全球性III期临床随机研究RELY 研究以来多项研究进行回顾性分析的结果显示，NOAC预防房颤卒中更为有效，较华法林减少卒中血栓栓塞19%；减少颅内出血50%，总死亡率下降10%。

亚洲人应用NOAC是否更安全有效？答案是肯定的。2016年Europace杂志报道RELY、ROCKET AF、ARISTOTLE、ENGAGE的荟萃分析结果显示，与非亚洲人相比，亚洲人应用NOAC栓塞和大出血风险下降，获益优于非亚洲人。2016年Storke杂志报道，台湾健康保险数据库登记了9913名应用华法林的患者和9940名应用达比加群的患者，中位随访8个月（0.67年）。两组比较，全因死亡发生率6.08/100人每年vs.2.7/100人每年，缺血性卒中发生率4.73 /100人每年vs.2.96/100人每年,脑出血发生率1.81/100人每年 vs. 0.81/100人每年（P＜ 0.0001），提示 NOAC显著优于华法林。

在2016年ESC/EACTS房颤指南中，房颤初始抗凝治疗优先推荐NOAC（一类推荐，A级证据）。目前NOAC已在北京、浙江、上海等发达省市获得医保覆盖。马长生教授指出，在不考虑经济因素时，应该优先应用NOAC。华法林作为重度二尖瓣狭窄心脏机械瓣膜置换术后抗凝的首选，这部分患者也只占5%～10%。目前应该坚决转向应用NOAC,即使是自费患者，1万元左右的应用NOAC的年支出对于普通收入的患者也是可以接受的。国际卫生经济学评价认为NOAC优于华法林。应用华法林需注射并规律性监测国际标准化比值（INR），这种抗凝治疗对患者而言很不方便，难以坚持。

2016年ESC/EACTS房颤指南中指出，年龄≥75岁达比加群减量为110mg BID（Ⅱb类推荐，B类证据）；2018年EHRA NOAC实践指导推荐指出，年龄≥80岁、体重≤60kg、肌酐≥133μmol/L，要符合2条及以上，将阿哌沙班减量为2.5mg BID；年龄≥80岁、服用维拉帕米，消化道出血风险高，达比加群减量为110mg BID；年龄≥75岁或脆弱患者抗凝治疗，每半年复查血常规、肝肾功能（尤其使用达比加群）。即只有不得已的情况下NOAC才减量，而不是高龄患者都要减量。

另外一个临床现象是，房颤抗凝治疗服药依从性整体不佳。2016年AHA杂志报道，美国商业保险数据库中64661例房颤抗凝患者，平均随访1.1年后发现，50%的患者选择停药。OAC服药依从性不佳（覆盖天数比例≥80%），阿哌沙班停药率61.9%（3900例），利伐沙班停药率50.5%（12336例），NOAC 47.5%（26471例），华法林40.2%（38190例），达比加群38.5%（10235例）。

房颤抗凝治疗停药率较高，临床上应鼓励和帮助患者坚持用药。达比加群（150mg BID）1年时停药率高于华法林（16% vs.10%）；2年时停药也是达比加群（150mg BID）高于华法林（21% vs.18%）。除利伐沙班（20mg Qd）停药率高于华法林（24% vs.22%）；阿哌沙班（5mg BID）25% vs.华法林28%；依度沙班（30mg Qd）33% vs.华法林34.4%。2016年中国房颤注册研究（CHINA-AF）研究结果显示我国房颤华法林应用停药率高。该研究纳入2011年～2014年1461例新处方华法林的房颤患者，平均随访426天，华法林停药率分别为3个月内22.1%、1年内44.4%和2年内57.6%。

对于坚决拒绝用药的患者，可选择左心耳封堵术（LAAC）预防卒中。90%的非瓣膜性房颤，其血栓来自左心耳，封堵左心耳减少栓塞的可能性，与口服抗凝药效果一致。目前国际上对左心耳预防卒中指南评价不尽一致。2016年ESC指南对左心耳封堵预防卒中持保守态度，对于高卒中风险、长期抗凝卒中禁忌的房颤患者，行经皮左心耳封堵术（ⅡB推荐,B级证据）可能有帮助，但证据不够充分；接受开胸或胸腔镜手术房颤患者同时左心耳切除（2014年AHA/AHA/HFSA，ⅡB推荐, C级证据）。PROTECT-AF研究结果显示，主要有效终点左心耳封堵术463例，华法林244例。（RR=0.62,95%CI 0.35～1.25）。左心耳封堵术对比华法林的多中心、非劣效性RCT，主要有效终点（卒中、心血管死亡及系统性栓塞）为3.0% vs. 4.9%。主要安全性终点——心包积液4.8% vs.0%;大出血3.5% vs.4.1%；出血性卒中0.2%vs.2.5%。由此研究可知，左心耳封堵术可替代华法林。

2016年《欧洲心脏病学杂志》（Eur Heart J）关于前瞻性、单臂、多中心注册的EWOLUTION研究认为，左心耳封堵术安全有效。2013年10月～2015年5月该研究纳入纳入欧洲、俄罗斯以及中东13个国家和地区47个中心1021例接受左心耳封堵的房颤患者，成功植入98.5%，完全封堵91.4%，7.9%残余血流束宽度≤5mm，0.7%残余血流束宽度＞5mm，30天严重不良事件发生率7.9%，17例大出血需要输血治疗，30天死亡率0.7%，说明这一技术相当成熟，安全有效。

2017年JACC报道，美国食品药品监督管理局批准后Watchman在美国植入3822例，植入成功率95.6%，50%由新术者植入。Watchman左心耳封堵美国上市后分析数据显示，该手术安全可行，手术相关并发症发生率低——心包填塞1.02%，手术相关卒中0.078%，栓塞0.24%，手术相关死亡0.078%，也说明技术相当安全。为何欧洲指南不将左心耳封堵术推向更高的推荐等级？还需要更多的研究证据，比如器械表面生长血栓，会增加血栓。2018年JACC报道左心耳封堵应警惕器械相关血栓。器械相关血栓形成年发生率为7.2%。其中272例Watchman封堵，197例Amplatzer封堵，封堵器血栓形成患者卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）增加。左心耳封堵术后是否需要长期抗凝，这个问题还需要进一步研究。

2018年欧洲心脏起搏杂志（Europace）报道，房颤导管消融联合左心耳封堵安全可行，可减少患者多次介入治疗。多中心注册EWOLUTION+WASP研究纳入139例房颤患者行左心耳封堵+房颤导管消融，封堵100%成功。平均CHA2DS2-VASc积分3.4，平均HAS-BLED积分1.5。30天严重不良事件（SAE）：出血SAE 4例（2.9%），需要干预的心包积液1例（0.7%），封堵器和（或）消融相关SAE 8例（1.4%），整体SAE 5例（8.7%），无卒中、封堵器相关栓塞和死亡。

导管 消融的适应证是什么？

导管消融也有一些存在争议的问题。导管消融的适应证是药物治疗无效的阵发房颤（Ⅰ类推荐）。阵发性房颤在药物治疗前直接消融一线治疗也是ⅡA推荐。心衰合并持续房颤、长程持续房颤的适应证都提高至ⅡA推荐（C级证据），即是说越来越多的房颤被推荐进行导管消融。对于导管消融对房颤（AF）与心衰（HF）药物无效这一条，2012年ESC指南为ⅡB推荐（A级证据）到2016年ESC指南提高至ⅡA推荐。长程持续房颤进行导管消融在2012年ESC指南是ⅡB推荐，2016年提高至ⅡA推荐（C级证据）。

2014年PACE研究发现，术前两组均有起搏器的指征，术后成功维持窦性心律患者均无黑曚、晕厥发作；共7例复发心律失常，1例置入起搏器，5例虽复发但未出现过黑曚、晕厥等；1例有黑曚史但无相关心电图记录，尚在随访中。该研究结果改写了2016年ESC指南，房颤相关心动过缓避免植入起搏器从2012年Ⅱb类推荐提高至2016年ⅡA类推荐（C级证据）。

长程持续房颤消融的定义是什么？马长生教授指出应是超过一年的持续房颤。10年以上长程持续房颤还能不能进行消融？可以通过两个病例来说明。病例一：63岁男性患者持续房颤25年，电复律后BURST刺激诱发出SVC驱动房速，成功消融后长期随访维持窦律7年。另一个病例中60岁女性，房颤持续20年，3次导管消融+1次外科消融均不能成功。其心电图不能显示心房波，说明患者纤维化非常严重，导管消融成功率很低。需要更多更细致的研究来界定不能进行消融的患者。

房颤 导管消融术后能否停用抗凝药？

房颤导管消融术后能否停用抗凝药？我国指南特别强调不能停药，只要患者是高风险患者，而美国指南则恰好相反。2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识不建议CHADS2或CHA2DS2VASC积分≥2者术后停止抗凝药治疗。但2014年美国AHA/ACC/HRS房颤指南不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律（Ⅲ类推荐，C级证据）。2016年ESC房颤指南对于卒中高危患者即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（ⅡA类推荐，C级证据）。

2015年欧洲心脏杂志（EHJ）报道，丹麦全国注册研究纳入4050例初次导管消融患者随访3.4年后发现，OAC停药与否，栓塞发生率均低（每年0.64/100人 vs. 0.56/100人）, 应用OAC严重出血发生率升高（每年0.44/100人 vs.0.99/100人，HR=2.05），因此支持停用抗凝药。

2017年JAMA Cardiol报道，瑞典全国注册研究纳入1585例导管消融患者，随访2.6年发现，CHA2DS2VASC积分＜2者，可停用华法林；而CHA2DS2VASC积分≥2者，停用华法林期间比应用华法林期间，缺血性卒中发生率高（每年1.6/100人 vs. 0.3/100人），死亡率也更高（每年0.9 /100人vs. 0.5/100人）。既往卒中消融后不应停用OAC吗？OAC停用无既往卒中发生率高于既往卒中发生率（66.3% vs. 38.6%）。

2018年JCE,报道随访5年结果显示，导管消融减少卒中和死亡,改善脑卒中房颤患者预后。AF+消融患者、无AF人群和AF+不消融患者5年卒中发生率：17.8 vs. 20.3 vs. 31.0（P＜0.0001）/死亡发生率：15.7 vs. 21.4 vs. 43.9（P ＜ 0.0001）。

2016年Eur Heart J报道房颤导管消融的卒中和死亡率低于药物治疗。瑞典是世界上房颤管理最优的发达国家。瑞典注册数据纳入361913例房颤和4278例导管消融。匹配导管消融组和未消融组（n=2836），导管消融组死亡率（0.77 /年vs. 1.62%/年）和卒中率（0.7%/年 vs. 1.0%/年）显著低于未消融组。与最好的治疗相比，导管消融可以显著降低卒中和死亡率，但这是观察性研究，不能肯定其结论可靠。

2018年《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道了CASTLE-AF研究提示导管消融改善心衰合并房颤预后, 植入心律转复除颤器（ICD）/心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）房颤合并心衰363例随机分两组，随访37.8月，主要终点是全因死亡率、心衰再住院率。导管消融术后全因死亡率低于药物治疗（13.4%vs.25%，HR=0.53，P=0.011），导管消融术后心衰再住院率低于药物治疗（20.7% vs. 35.9%，HR=0.56，P=0.004）。提示对于重症心衰患者，导管消融更有效。

房颤导管消融治疗是否优于药物治疗？房颤导管消融是否未改善预后？2018年CABANA随机对照研究纳入2204例房颤患者，平均年龄68岁，阵发房颤42%，药物治疗组27.5%交叉至导管消融组；导管消融组9.2%未消融。随访5年，主要终点为全因死亡、致残性卒中、严重出血或心搏骤停构成的复合终点。根据意向性分析原则，导管消融在降低主要终点事件方面不优于药物治疗；两组患者的主要终点差异无统计学意义（8.0% vs. 9.2%，HR=0.86，95%CI 0.65～1.15，P=0.303）。主要终点的各个组成部分差异也无统计学意义。但在次要终点方面，导管消融组的全因病死率或心血管住院率明显低于药物组（51.7% vs. 58.1%，HR =0.83，95%CI 0.74～ 0.93，P=0.002），房颤复发率也显著降低（HR=0.53，95%CI 0.46～0.61，P ＜0.0001）。根据此研究只能认为，房颤导管消融并未改善预后。

血管疾病（既往心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块）是房颤发生卒中的危险因素。2012 Am J Med报道丹麦国家注册队列研究结果。87202例房颤患者，12年随访栓塞发生率发现，房颤患者合并心肌梗死增加卒中风险，而且房颤也增加心肌梗死发生风险。2016年Atherosclerosis杂志报道的12项研究荟萃分析结果（169306例房颤患者）显示，房颤显著增加心肌梗死风险，在女性、年轻患者（＜60岁）、无基础冠心病患者中这一特点更为显著。2017年JACCCardiovascular Interventions报道，711例房颤患者，置入药物洗脱支架，随访6年后发现，房颤增加PCI术后栓塞和不良心血管事件（22.1% vs. 8%）。

2017年JACC报道丹麦全国住院注册研究结果显示华法林降低心肌梗死风险。该研究纳入了1997～2012年诊断为无冠心病病史的房颤患者，并根据抗凝治疗方案按照暴露时间分组。71959例初次诊断的房颤患者，52%应用华法林，35%应用阿司匹林，13%应用华法林+阿司匹林，平均随访4年，心肌梗死发生率为3%（2275例）。在房颤患者中，华法林组患者心血管事件发生率低于阿司匹林组和华法林+阿司匹林组（0.58% vs.1.12% vs.0.78%）。华法林+阿司匹林组联合抗凝并不降低心肌梗死发生的风险，反而会增加患者出血风险。

房颤合并冠心病为何要进行抗凝+抗血小板治疗？2008年JACC回顾性研究发现，三联抗栓降低房颤合并PCI心血管事件，未使用口服抗凝药增加死亡率（HR=3.43）。该研究纳入426例PCI术后房颤患者，随访596天，口服抗凝药+双联抗血小板组213例，双联抗血小板组174例，三联抗栓组主要不良心脏事件（ MACE） 低于双联抗血小板组（26.5%vs.38.7%）, 栓塞、死亡和靶血管失败发生率也均低于双联抗血小板组（1.7% vs. 6.9%、17.8% vs. 27.8%、9.2% vs. 16.7%）。2012年 Circulation杂 志 报 道11480例房颤合并心肌梗死/PCI,76.4%为心肌梗死，23.6%为PCI。结果显示，抗凝+抗血小板降低房颤合并心肌梗死/PCI事件。

2012年Circulation杂志却报道三联抗栓增加房颤合并ACS/PCI出血风险，30天内出血事件发生率分别为22.6%（三联抗栓），20.3%（OAC+抗血小板）和14.3%（双联抗血小板）。2010年Atherosclerosis杂志也报道，三联抗栓增加冠心病合并房颤出血风险（HR=3.70,95%CI 2.89 ～ 4.76）。82854 例房 颤，合并冠心病16.2%；随访3.3年，13573例出血，1381例（1.2%）致死性出血。2013年《柳叶刀》杂志（The Lancet）报道，冠心病合并房颤患者三联抗栓比双联抗栓治疗出血风险增大。WOEST研究纳入15个中心573例冠心病合并房颤患者，PCI后随机分为双联或三联抗栓组，双联抗栓组出血风险明显低于三联抗栓组（HR=0.36，95%CI 0.26 ～ 0.50），双联抗栓的主要终点事件率（任意出血）低于三联抗栓（19.4% vs.44.4%）。双联抗栓未增加支架血栓、卒中和心肌梗死。这些研究提示尽量不使用三联抗栓，或尽量缩短应用时间。

2015年JACC报道ISAR-TRIPLE随机对照研究纳入614例房颤+PCI患者，短期三联组（6周氯吡格雷）与长期三联组（6个月氯吡格雷）比较，主要终点死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中（9.8 vs.8.8，HR=1.14，P=0.63） 和 TIMI大 出 血（5.3 vs. 4.0，HR=1.35，P=0.44）均无明显差异。

2016年《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道PIONEER AF-PCI研究结果显示利伐沙班用于房颤患者冠脉介入治疗，出血低于华法林。利伐沙班15mg Qd+P2Y12、利伐沙班2.5mg BID+双联抗血小板治疗（DAPT）和华法林 +DAPT（16.8 vs. 18 vs. 26.7），差异有统计学意义（P＜0.001）。心血管死亡、心肌梗死和卒中差异无统计学意义。2012年美国Medicare数据库中≥65岁房颤伴CAD/PAD患者，倾向性积分匹配华法林与NOAC,15527对华法林-阿哌沙班、6962对华法林-利伐沙班、25903对华法林-达比加群，随访56个月。复合终点为卒中、心肌梗死、全因死亡。研究结果显示NOAC降低房颤合并CAD患者心脑血管事件风险。

2010年Chest杂志报道联合抗栓策略需评估栓塞和出血风险。CHA2DB2-VASc评分为1的有心力衰竭/左心室射血分数（LVEF）＜40%、女性、年龄＞75岁、糖尿病、卒中/血栓形成、血管性疾病、年龄65～74岁、高血压。HAB-BLED评分为1的有高血压、肝肾功能不全、卒中、出血、异常INR值、年龄＞65岁，药物或饮酒。

2016年ESC/EACTS房颤指南指出，口服抗凝药房颤患者发生ACS，如出血风险较低，3个月内三联抗栓治疗（Ⅱa类推荐）、3个月至12个月双联抗栓治疗（Ⅱa类推荐）和12个月后OAC单独治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）；如出血风险较高，1个月内三联抗栓治疗（Ⅱa类推荐）、1个月至12个月双联抗栓治疗（Ⅱa类推荐）和12个月后OAC单独治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。6个月后改为单用抗凝药。2017年ESC冠心病双联抗血小板指南中指出，无论何种支架，三联抗栓治疗1个月（Ⅱa类推荐，B级证据）；高缺血风险三联抗栓治疗1个月（Ⅱa类推荐，B级证据）；出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗代替为期1个月的三联抗栓治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）；不推荐替格瑞洛或普拉格雷三联抗栓（Ⅲ类推荐，C级证据）。

哪些 患者需要进行房颤筛查？

哪些患者需要进行房颤筛查也是目前有争议的问题。2017年Europace杂志总结房颤筛查方式分为无创和有创两类，无创的临床筛查有脉搏触诊、电子血压监测设备；体表心电图筛查（手持心电记录设备/智能手机、单/多导联黏贴式心电记录设备）。有创的筛查主要是植入式设备，比如起搏器/植入式心律转复除颤器（ICD）、植入式心电记录仪。

2014年《新英格兰医学杂志》（NEJM）报道CRYSTAL-AF随机对照研究的结果，认为可植入式循环记录仪（ILR）增加不明原因卒中患者房颤检出率。441例患者卒中后90天分为植入式事件记录仪（ICM）组和对照组（24h动态心电图），ICM组比对照组的房颤检出率显著升高（6个月8.9 vs. 1.4，12个月12.4 vs.2，36个月30 vs. 3）。2018年JAMA杂志刊登mSToPS研究结果显示，可穿戴式连续心电监测增加房颤检出率。性别、年龄、CHA2DS2-VASc评分2:1匹配，ECG监测贴片（2周）1738例、对照组3476例。超过75岁以及＞55岁男性/＞65岁男性合并1项卒中高风险因素，1年内新诊断房颤提高近3倍（6.3% vs.2.3%）。

孕妇胸背痛的常见原因及急诊鉴别

首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科副主任、首都医科大学急诊医学系何新华教授

何新华总结，孕妇合并急性胸背痛，是极其复杂的一类临床症候；部分症候蕴含非常凶险的疾病，漏诊误诊概率比较高。因此，加强疾病诊疗管理，用临床路径规范诊疗流程，可将风险降低，积极应对该类症候非常必要和重要。

可卡因相关胸痛是由于过量使用可卡因而出现的胸痛。主要是由于应用了可卡因后使血压升高，心率加快，从而使心肌耗氧量增加，冠状动脉收缩。在西方18岁～45岁的急性心肌梗死患者中，可卡因的应用占到近25%的比例。我国近年来在一些大城市也开始出现此类患者，应予以注意。

心理精神心脏病学主诉胸痛、胸部不适而没有器质性心脏病的证据。抑郁症、焦虑症、惊恐发作都可以急性或慢性胸痛为主诉。表现为胸闷或胸痛，疼痛多呈一点、一线、一小片或前胸后背对称性疼痛；持续几小时或一整天，长出一口气才感到舒服，多伴有心烦、心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的场合感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感到舒服。发作与情绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或需要10分钟以上才可缓解。

颈椎或胸椎骨质增生引起胸背痛：部分患者可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、心律不齐，合并头晕。患者常先到心内科就诊，且常被误诊为心绞痛。鉴别要点：一是颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长，一般持续1～2小时。二是抗心绞痛药物无明显效果。三是人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。四是按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。