早期筛查及认知行为干预对产后抑郁发生率的应用效果分析

陈章凡 曾伟群 徐卫东 张少霞 李汉泉

1.广东省东莞市第七人民医院，广东东莞 523000；2.广东省东莞市中堂镇社区卫生服务中心，广东东莞 523220

产后抑郁是女性产后精神障碍中最为常见的问题，对孕产妇的身心健康影响较大。产后抑郁于1968年由pitt提出，当时他描述此类疾病为分娩后不典型抑郁，属于神经症性抑郁症，于产后6周起病，寻常在3～6个月内自行恢复，但也可持续1～2年。产后抑郁症起病有时是潜隐的，常不被发现，特别当症状处于轻度到中度而且寻求帮助的行为遭到劝阻或淡化时，产后抑郁可以发展到较为严重的地步需要住院，因此早期发现是绝对重要的[1]。根据临床统计资料显示，孕产妇在妊娠期间以及产后均有较高的抑郁发病率，相对于同年龄段未妊娠妇女，其抑郁发病率更高[2]。产后抑郁的存在对于孕产妇的生活质量、生命安全以及相关功能影响较大，同时降低了母乳喂养率，对于新生儿也会产生不利影响。近年来，随着社会压力的增加，产妇产后抑郁症发生率逐年增加。产后抑郁不仅给孕妇带来了身体和心理上的双重伤害，同时也影响了婴儿的发育和成长，给家庭带来了极大的危害；为了探讨降低产后抑郁症发生率的早期干预措施，笔者研究了240例孕产妇资料，就全科模式下主动与全程服务对产后抑郁早期筛查和干预效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究240例样本选取于2016年3～9月期间中堂社区中心辖区常住的孕产妇为研究对象。随机将所有患者分为观察组120例和对照组120例；观察组孕产妇年龄22～36岁、平均（29.5±3.3）岁，其中初产妇86例、经产妇34例；孕周38～41.5周、平均（39.2±0.8）周；对照组孕产妇年龄23～38岁、平均（29.3±3.1）岁，其中初产妇79例、经产妇41例；孕周38～40周、平均孕周（39.0±0.8）周。在一般性资料方面，两组患者均经医院伦理委员会通过并自愿签署知情同意书入组研究，两组年龄、孕周等临床基础性资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）所有孕产妇均为足月妊娠，单胎头位，体质健康，产道正常；（2）所有患者签署知情同意书，有完整的治疗和护理资料；（3）对照组采用常规家庭访视，观察组采用全科模式下早期筛查及认知行为干预；（4）有良好的治疗和护理依从性。排除标准：（1）存在高危妊娠风险的孕产妇；（2）本身存在严重肝肾心肺功能不全，凝血功能异常；（3）精神异常以及认知功能障碍孕产妇；（4）中途退出研究、转院或者是出现意外的孕产妇。

1.3 方法

对照组：在 孕 38周、产后 3d、7d、14d、28d、42d、6个月、12个月时间点为孕产妇进行8次常规的家庭访视，访视服务内容主要包括询问和检查，并进行宣教和指导。在产后42d、6个月、12个月用爱丁堡产后抑郁量表（eding-burghpostpartum depressionscale，EPDS）进行筛查。爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）共有10个条目，分别为心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤。每个条目依据症状严重程度分为4级，分别赋值0～3分，总分0～30分。总分9～12为轻中度抑郁，≥13分提示患者存在重度抑郁[3-4]。对总分≥13分的重度抑郁症产妇进行转介到我院（市精神卫生中心）治疗，在家庭随访时不主动采取心理干预。

观察组：采用全科模式下主动与全程服务，在孕 38 周、产 后 3d、7d、14d、28d、42d、6 个 月、12 个月时间点进行8次家庭随访，每次家庭随访过程中针对不同孕育阶段结合孕产妇的文化层次，社会背景、家庭背景等，结合孕产妇的个性化需求实施个体化健康教育，内容为由中堂社区中心经验丰富的妇产科临床医生，妇女保健医生、全科医生、社区护理人员组成全科服务团队，全程主动上门服务，从早孕保健、心理护理、健康教育、饮食指导、心理状态评估、心理疏导、突发情况应对处理等多个角度为孕产妇提供全面的服务；并且从产后3天始，每次家庭访视都使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）进行筛查，根据筛查结果9～12分为轻中度产后抑郁产妇进行认知行为心理干预。认知行为心理干预方法：认知行为治疗主要在于帮助患者识别导致抑郁情绪的情境和负性自动性想法，包括布置家庭作业、帮助患者制定每日的活动计划，要求患者做自我监测和填写理性情绪疗法（REBT）表格，然后对负性自动想法进行评估、识别和灾难设计行为任务对负性想法进行真实性检验，指导患者采用合理的想法来替代负性自动想法。最后通过深入交谈、追根索源的技术促使患者对负性想法后面的非理性信念认知假设进行识别并将其矫正。治疗采用的策略包括苏格拉底式对话、偶然行为处理、去灾难化、证据检验等。对于EPDS≥13分的重度抑郁症产妇转介到我院（市精神卫生中心）进行治疗。

1.4 观察指标

本次研究中的观察指标为：（1）产后42天、6个月、12个月利用产后爱丁堡产后抑郁量表对两组产妇进行问卷调查，观察对照组与观察组的评分情况；（2）统计不同时间段产后抑郁发生率的情况。抑郁症发生率=轻中度抑郁症发生率+重度抑郁症发生率。

1.5 统计学处理

本研究数据采用统计学软件SPSS22.0实施数据分析处理，其中产后抑郁症发生率用（%）表示；抑郁评分以（±s）表示。组间比较分别用χ2或t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产后不同时间段的EPDS评分方面比较

产后42d、产后6个月以及产后12个月的EPDS评分，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表2 产后42d、6个月、12个月抑郁发生率比较[n（%）]

表1 不同时间段EPDS评分比较（±s，分）

表1 不同时间段EPDS评分比较（±s，分）

组别 n 产后42d 产后6个月 产后12个月观察组 120 7.42±1.596 6.22±1.852 5.18±1.859对照组 120 8.33±2.030 7.68±2.066 6.63±1.792 t 3.853 5.790 6.151 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组产后不同时间段抑郁发生率比较。

产后42d、产后6个月以及产后12个月的抑郁发生率，观察组抑郁发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

产后抑郁是女性产后精神障碍中最为常见的类型，发病率较高，国外报道产后抑郁的发生率为3.5% ～ 33.0%[5]，国内报道 3.85% ～ 18.48%[6-7]，但有大量的产后抑郁患者未被发现，导致产后抑郁症患者漏诊。目前产后抑郁的病因并不是很明确，可能涉及产妇的生理、心理及社会因素等方面。治疗上目前以药物治疗为主，但很多心理治疗对改善产后抑郁症患者的情绪是有明显的效果[8]。有研究证实CBT对改善焦虑抑郁症疗效确切[9]，并能帮助患者识别自动思维，建立合理认识，从而改善情绪和行为的目的[10]。并且有临床研究认为认知行为治疗对改善负性情绪及负性认知，具有长期维持和预防复发[11]。

本研究中，产后抑郁发作的发生率随产后42d～12个月时间的延长发病率逐渐降低，观察组发病率在3.3%～5.8%，对照组发病率在10.0%～15.0%，在国内外其他研究报道的发病率范围之内，但观察组经早期筛查干预及认知行为干预后不同时间段发病率较对照组低，可以认为早期筛查干预及认知行为干预对预防和减少产后抑郁的发生率有明显作用。本研究显示，两组的产后抑郁量表评分都会因家庭访视的介入而降低，但观察组因增加随访、早期重复筛查次数较对照组多，可看到观察组爱丁堡产后抑郁量表的评分较对照组明显降低，并通过采取针对性的认知行为心理干预，可以消除和减轻孕产妇抑郁情绪，减少产后抑郁症的发生，与众多学者的研究报道一致[12-15]。

妊娠分娩属于女性生育后代的自然生理现象，同时因妊娠的特殊性与复杂性，这就造成孕产妇自身心理与生理发生巨大的应激改变。当孕产妇自身经历妊娠、分娩、产后哺乳等不同阶段的生理变化后，其自身心理也将发生明显转变，而当某个环节或是各环节心理应激承受能力过度，超越产妇自身心理阈值上限，则导致病理性转变，严重可转为产后抑郁症。随着医疗服务不断的改善，在城市的孕产妇保健中，产后访视已逐渐成为其重要的内容，但目前产后家庭访视工作多以新生儿喂养及生理健康指导为主，对产妇心理关注较少。本研究结果显示对产妇进行全科模式下主动与全程服务中增加简单易行、特异性高的筛查项目及认知行为干预，可及早发现、干预产后抑郁，可显著降低产后抑郁症的发病率，特别是可以减少重度抑郁的发生。因此临床中重视产后访视的内容，多关注产妇心理上的需求，及早主动上门进行科学的筛查，及时提供认知行为干预，可减少产后抑郁对产妇及婴幼儿身心健康的影响和对家庭、社会的危害，对构建和谐美满的家庭、社会关系起到很好的作用，值得在临床中推广应用。