中医师承教育在专业型针灸学硕士研究生培养中的作用初探

刘兰英 王和生 张 聪 吴文忠 赵 霞 顾一煌

1.南京中医药大学附属医院针灸康复科，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；3.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京 210046

针灸学科教育已有60余年的历史，其研究生教育也有30余年，培养的专业型研究生至今活跃在全国各级医院针灸科、中医科、康复科等相关科室，承担了大量临床医疗与科研工作，为针灸事业的传承和发扬做出了贡献。多年来全国各地中医药大学根据现有教育及医疗环境，不断探索专业型研究生培养模式[1]。

中医学教育是发展中医药事业的基础，是中医药学源远流长的关键。在中医药发展的历史长河中，形成了两种教学模式，一为师承教育，一为院校教育。师承教育可上溯秦汉，是中早期最主要、最普遍的教育模式，依靠父传子受、师授徒承等方式代代相传，为临床培育出了大量中医人才，如张仲景、朱丹溪、叶天士等。中医师承授受包括“亲炙”和“私淑”两种基本形式[2]。其中，“亲炙”是指老师耳提面授，学生得到老师的当面指教；“私淑”则是指因为仰慕某位名家的医术，遂以其著作为师，自行研习，在学术理论上承袭该人的衣钵，这两种师承关系往往同时存在，相辅相成。同时，师承教育模式下成长起来的众多名家也在中医学术创新理论的长卷中留下了浓重的一笔，如李杲的“补土学说”、朱丹溪的“滋阴学说”、张景岳的“温补命门学说”等均是在继承前人经验的基础上形成的[3]，其学术思想至今仍有着强大的生命力而被不断传承和发展。

近几年来，师承教育回归到中医教育中的呼声不断[4]，中医师承教育一般以师承为主，老师言传身教，学生侍诊左右，通过老师的点拨达到心领神会的效果[5]。中医学正是依赖师承教育这种形式，使得先辈的医学理论、学术思想及临证经验通过等身著作或言传身教传承给后世弟子，古往今来，师承模式始终在中医教育中发挥着不可替代的作用[6]。但专业型针灸学研究生三年内每周只能跟师一次，如何在他们完成住院医师规范化培养的同时，能够进一步提升中医诊疗思维能力，又能完成临床科研能力的培养，是摆在每位导师及研究生教育工作者面前的棘手问题[7]。目前相关领域研究极少[8]。现以南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）针灸康复科为例，探讨中医师承教育在针灸学专业型硕士研究生培养中的作用。

1 培养目标

为临床诊疗服务的中医科研人才在科技进步和现代医学快速发展的时代，中医药院校教育的弊端逐渐显现，在“重理论、轻实践”的模式下，培养出的学生中医基本技能水平不高、中医辨证思维不成体系，最为突出的是中医教育中中医药特色优势逐渐淡化、老中医药专家的学术思想和经验得不到传承等问题，影响或制约着中医药事业发展。如何在继承前人经验的基础上发扬中医学这一中华文化、建立体现中医人才培养特色的中医教育模式，成为了中医教育界不断探索的问题[9]。医学教育的终极目标是培养能够救死扶伤的临床医生，而成熟的临床思维及临床实际操作能力正是中医师承授受的关键所在。在中医学理论建立的基础上，中医学子跟师出诊所临证每一个患者的过程均是在不断建立自己的临床诊疗思路，甚或产生新的思维火花，亲身临证之余接受老师的批评指正及正确示范，逐渐提高自己的临床实操水平，这正是经典的师承授受模式[6]。众所周知，针灸学专业型研究生培养的目的是为临床诊疗工作服务的，但它又不同于本科培养。本科培养的是适应临床诊疗工作的医生，只要看好病，总结治疗经验，做个好医生就可以了，它体现了个人经验的重要性。而针灸学专业型研究生是在看好病的同时，要善于从诊治过程中发现问题，提出问题，进行科学的临床试验设计，其结果再应用于实践，提高其可重复性。这种科学研究有助于探寻疾病的中医诊治规律及效应机制，易于被更多的人接受和推广。

2 中医师承教育与PBL教学之间的异同点

中医师承教育与现有的PBL[10]（Problem-based Learning）教学方法有共性之处，也有明显的不同之处。PBL强调以学生的主动学习为主，可以较好地培养学生创造性思维和解决问题的能力。而针灸学研究生培养在提出问题的同时，更强调的是研究生对导师中医学术思想的传承，尤其是中医经典理论的临床应用研究，是“基于老师传承思想的提出问题”教学方法[11]。

也可以这么理解：导师提出经典理论临床应用方向→研究生提出自己的观点（问题）→导师和研究生共同确定解决方案。见图1。

比如说，导师提出问题：“冬病夏治”中医经典理论如何在穴位贴敷治疗慢性呼吸系统疾病中应用的？研究生可能回答：它主要用于预防和缓解该病的复发，因此可以对复发情况的影响进行研究[12]。哪些因素会影响穴位贴敷的效果呢？清代《张氏医通》中指出贴敷后出现的皮肤反应有助于提高改善哮喘复发的疗效，这与现有的临床研究结果类似。学生随后查阅文献，进行综述，分析目前研究现状，指出研究中的不足之处，提出自己的创新性。

新观点的提出是研究可能取得预期结果的首要和必要条件，此过程耗时占研究设计总时间的60% ～ 70%左右，由导师和研究生共同商讨完成。在此过程中研究生逐渐领会导师提出问题的方法，学习导师的科研思路，这是培养研究能力的关键环节。该过程包含了“传承”和“创新”两个概念。

提出新观点后确定研究方案，如患者的分组、选穴、针灸操作手法、疗效评价等。其后研究生在导师指导下完成试验过程。导师的作用主要是引导学生善于从临床工作中发现问题，提出问题，导师与研究生共同探讨解决问题的方法，这就形成了中医科研思路。根据指导老师的学术特点和专长，明确分阶段分年级的任务分工，避免了师承教育中受一家学术思想影响造成学生学术狭隘的现象。研究生教育阶段应该加强学生对导师学术思想精髓的研读、学习和总结，并以传承为主，同时注重结合现代科技发展以及学派之间的互动交流，要善于倾听和吸收学术精华。提倡师承导师和学生多参加相关的学术会议，多与同道共同探讨，各抒己见，在争论中学习，实现信息共享，互学互助。

3 实施方案中培养“三能力”（见图1）

专业型针灸学研究生培养实施方案包括培养研究生具备本专业临床疾病诊疗能力、一定的科研思维能力以及沟通、协调能力。

（1）本专业临床疾病诊疗能力

本专业疾病包括经筋病和脏腑病两大类。其中医和西医的诊断标准和治疗原则研究生均应熟练掌握。经筋病主要指分布在软组织内的以疼痛为主要临床表现的疾病，诸如颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、面神经炎、膝骨关节炎等，“以痛为腧”为其主要选穴治疗原则之一。脏腑病内连脏腑，外络肢体，涉及呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统等多系统疾病，要辨经络与辨病证结合选穴治疗。研究生经培养后应具备使用经络理论诊治患者的专业水平。

（2）一定的科研思维能力

培养专业型针灸学研究生具有一定的完成科研设计与实施的能力。这个过程对于研究生来说要经历2 ～ 3年痛苦的磨练才能逐步完成。他们要耗费大量的时间和精力查阅中英文文献，古代尤其是古代经典医籍文献，总结前人的经验及其在现在临床应用现状，从中发现存在的问题，提出自己的新观点。其后的试验实施过程相对提出问题来说就容易多了。大学生创新训练项目的实施就是本科生导师制的很好体现。大学生创新训练项目是根据《教育部 财务部关于“十二五”期间实施“高等学校本科教学质量与教学改革工程”的意见》和《教育部关于做好“本科教学工程”国家级大学生创新创业训练计划实施工作的通知》，按照“兴趣驱动、学生为主、注重过程”的理念，各高校利用校内资源开展的大学生创新性研究项目，已成为了大学生自学的第二课堂。中医药院校具备丰富的“双师型”师资和医疗资源，完全有能力引导大学生创新训练项目开展师承教育，满足学生“早临床、多临床、反复临床”的要求[9]。

（3）沟通、协调能力

对于一名研究生来说，具备良好的思想道德素质和专业素质是取得成功的基本条件。朝夕临诊、耳濡目染的传承方式使学生能切身感受到名老中医的仁心仁术，在潜移默化中被名师的医德、人格魅力所影响，这种重视素质培养的师承授受模式，培养了学生高尚的医德和深厚的文化底蕴，对针灸专业的热爱是开展科学研究的前提[13]。具备了这两个基本素质，通过锻炼，让研究生在课题实施过程中有更多的机会与相关人员进行沟通与交流，从中获取信息，建立起良好的协作关系，组织、协调课题顺利完成，同时培养团队协作能力，为今后进一步开展科研工作打下基础。

4 预期培养效果

经过以上的培养，可能的预期效果为：可独立完成本专业常见病的针灸诊疗工作；可独立应用特色针灸方法进行本专业常见病的治疗工作；具有独立完成课题设计与实施的能力；具有团队协作精神。

5 考核方法（见图1）

进行考核是评价该培养模式是否取得预期效果的一种方法。考核不是目的，更多的是督促导师和研究生按照预定计划顺利完成培养工作。考核包括以下几个方面：

（1）针灸诊疗病历书写能力

针灸诊疗病历书写能力包括门诊病历及住院病历的书写工作，反映了研究生专业诊疗思路是否清晰和正确，也是今后研究生从事临床工作的必须要求。

（2）针灸临床操作能力

针灸学是一门实践性很强的学科，其临床操作能力包括常用针灸方法的操作，常见病及特色病种的针灸治疗操作，特色疗法的操作等。它偏重于针灸操作实践能力，为研究生今后成为医生，拥有更多的患者的必备条件。对于研究生而言，多临床是师承教育的一种重要方法，是培养合格临床人才的必由之路。中医学的发展过程，是不断积累实践经验的过程，进而做到理论在临床实践应用自如。另外，在临床中发现疑难问题时，再从经典理论中寻求突破，如此循环，炼就出合格的中医临床人才。

（3）课题设计、实施能力

标书书写能力是考核研究生是否具有独立完成科研设计的能力。培养期间至少要独立完成一份课题标书的书写工作。然后把标书的设计进行实施，撰写论文，顺利毕业。

（4）沟通、协调能力

科研设计实施过程是否顺利是考核研究生沟通、协调能力的方法之一，是研究生今后能够顺利完成自己科研工作的重要保障。

图1 培养模式图

通过我校30余年来对专业型针灸学研究生培养工作的实践可以看到，他们中的大多数人走上工作岗位后具有积极、乐观的心态，严谨的工作态度，能很快地适应临床诊疗工作，还善于从中发现问题，提出问题。因此他们总是活跃在各级科研课题申报与实施的一线。针灸和中医事业需要更多这样的人，依靠他们，我们的中医药传承工作才能一代代继续下去。

一个学科的发展离不开研究生教育工作，培养具有一定科研能力的专业型研究生是对针灸学科研究生教育的要求，也是一种挑战，其间有许多值得思考的问题[14]。事实说明，中医师承培养具有较好的实践性和科学性，值得在中医院校其他专业研究生培养中进一步地推广，以提高专业型研究生的综合能力，提升我们的研究生教育质量。中医师承教育是历来培养中医药人才的重要手段，不仅具有科学价值而且具有人文价值。在教育上，师承教育是古代中医药得以延续发展的重要保证，培养了一代又一代的名中医；在文化上，师承教育除了重视专业知识的教授与学习，还注重传统文化以及相关学科知识的学习，历代名医无一不是具有过硬的专业技能与精通多学科文化的高水平人物。《中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）》中强调[15]要“强化中医药师承教育，建立中医药师承教育培养体系，将师承教育全面融入院校教育、毕业后教育和继续教育”。