不同营养方式对急性胰腺炎患者肠屏障功能和免疫指标的影响研究

李国斌 黄容旺 魏娣

[摘要]目的 探討全肠外营养和肠内营养对急性胰腺炎患者肠屏障功能和免疫指标的影响。方法 选择我院2014年8月～2016年2月收治的急性胰腺炎患者58例，随机分为3组，入院48～72 h患者情况平稳后，A组（20例）接受全肠外营养，B组（19例）接受肠内营养，C组（19例）在接受肠外营养的同时接受阶段性肠内营养，比较三组营养支持前后营养学指标、肠道屏障功能指标和免疫学指标变化。结果 治疗14 d后，营养学指标：三组体质指数（BMI）均获改善（P<0.05）；C组清蛋白（ALB）最高，而A组最低（P<0.05）；A组前清蛋白（PAB）显著低于其他两组（P<0.05）。肠屏障功能指标：三组血液内毒素均显著降低，且均以C组降低程度最高，A组最低（P<0.01）；L/M比值降低，且以C组降低程度最高（P<0.05）。免疫学指标：治疗后，IgA水平均显著升高，其中A组升高程度最低（P<0.05）；IgM水平显著升高，且C组显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论 在肠外营养的基础上阶段性实施肠内营养能显著改善患者营养状况，对促进患者肠道屏障功能恢复，改善免疫功能有显著的效果。

[关键词]急性胰腺炎；肠外营养；肠内营养；肠屏障；免疫功能

[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）7（c）-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of total parenteral nutrition and enteral nutrition on intestinal barrier function and immune parameters in patients with acute pancreatitis. Methods Fifty eight patients with acute pancreatitis who were admitted to our hospital from August 2014 to Ferbruary 2016 were randomly divided into three groups. After admission to hospital for 48-72 h， and patients were at stable status. They were divided into group A （n=20， totAl parenteral nutrition）， group B （n=19， total enteral nutrition）， and group C （n=19， total parenteral nutrition with staged enteral nutrition）. Nutritional indicators， intestinal barrier function indicators， and immunity were compared before and after nutritional support in the three groups. Results After 14 day treatment， on nutritional indicators， the body mass index （BMI） in the three groups were all improved （P<0.05）. The albumin （ALB） level was highest in group C and lowest in group A （P<0.05）. The prealbumin （PAB） level in group A was significantly lower than that in the other two groups （P<0.05）. With regard to intestinal barrier function index， the blood endotoxins among three groups were all significantly reduced， and the reduction in group C was most obvious， while in group A was least（P<0.05）. The L/M ratio decreased ，and the reduction in group C was most obvious（P<0.05）. On immunological in dicators， after treatment IGA level in all group increased in group A （P<0.05）. IgM level in all group increased significantly， and the IgM level was higher in group C than in group A （P<0.01）. Conclusion On the basis of parenteral nutrition staged enteral nutrition can significantly improve the nutritional status of patients， and obtains a significant effect on promoting the recovery of intestinal barrier function and ameliorating immune function.

[Key words] Acute pancreatitis； Parenteral nutrition； Enteral nutrition； Intestinal barrier； Immune function

急性胰腺炎（AP）是一种常见的急腹症，也是诱发假性囊肿的重要原因。患者出现AP时，由于胰腺实质或胰管破裂，外漏的胰液、血液和坏死组织等积聚于胰腺周围，刺激胰腺周围组织，使结缔组织增生，就会形成囊壁内无上皮的囊肿[1]。有统计表明，有10%～20%的AP会并发假性囊肿[2]。另外，患者因胰腺炎住院治疗，由于正常进食的时候，胰腺会分泌胰液，加重炎症，因此通常采用输液的方式给患者补充营养[3]。本文研究不同营养方案对AP患者肠屏障功能和免疫指标的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年8月～2016年2月收治的AP患者58例。其中男38例，女20例。纳入标准：所有患者均符合中华医学会外科学会胰腺学组AP临床诊断及分级标准，所有持续严重腹痛血清淀粉酶>500 IU/L。排除标准：其他原因引起的血清淀粉酶升高。根据治疗方案将患者分为三组，其中A组（20例），男13例，女7例；年龄19～73岁，平均年龄（49.4±13.8）岁。B组（19例），男13例，女6例；年龄23～71岁，平均（51.7±11.4）岁。C组（19例），男12例，女7例；年龄20～70岁，平均（51.1±12.5）岁。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，参与者均知情且同意。

1.2治疗方法

A组（TPN治疗）：以Harris-Benedict公式计算总热量所需的卡路里总量是由5%葡萄糖溶液+30%脂肪乳剂提供的，氮源由复方氨基酸注射液提供，直到患者进食为止。B组（EN治疗）：鼻-空肠管置入胃镜和远端放置在20 cm的空心Treitz韧带后。肽-2000被选定为半基本的饮食和补充谷氨酸。初始剂量为25 ml/h，最大量为100 ml/h，直到患者可以进食为止。C组（TPN+EN）：患者在初始阶段接受TPN，饥饿或排气，排便，无腹胀，放置鼻空肠营养管，稳定病情后给予治疗。在第2小时内补充500 ml葡萄糖盐水溶液，初始24 h，与B组相同，同时逐渐减少外部营养。

1.3观察指标和检测方法[4]

对三组APACHE～Ⅱ评分、尿淀粉酶恢复时间、血清淀粉酶恢复时间进行比较。在治疗前1 d和治疗14 d，检测血清清蛋白（ALB）、前清蛋白含量，测量身高和体重，并计算体重指数。抽取患者空腹静脉血，采用免疫比浊法检测疫球蛋白IgA、IgG和IgM含量。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组治疗效果及恢复情况的比较

治疗14 d后，C组各指标恢复最好，A组最差，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2三组治疗前后营养学指标的比较

治疗14 d后，三组BMI均获改善，以C组最高，差异有统计学意义（P<0.05）。C组ALB显著高于其他两组（P<0.05）；A组PAB显著低于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3三组治疗前后肠屏障功能指标的比较

治疗14 d后，三组LPS均显著降低，且以A组最高，C组最低（P<0.01）；三组L/M比值显著低于治疗前1 d，且以C组最低，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4三组治疗前后免疫学指标的比较

治疗14 d后，三组IgA水平显著升高（P<0.05），A组的IgA最低，且显著低于C组（P<0.05）；三组IgM水平显著高于治疗前1 d，其中C组最高，且显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.01）；三组治疗前后IgG差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

任何类型的AP都需要输液治疗。对轻中度AP一般无需肠外营养或侵入性肠内营养支持。对重症胰腺炎，早期肠内营养支持可降低医源性感染的发生率，减少全身炎症反应的持续时间，降低疾病的严重程度，如果患者推荐早期肠内营养可以耐受[5]。然而，如果肠内营养不能达到预定的营养支持效果，应使用肠内营养，但应注意，应使用少量肠内营养来维持肠黏膜的通透性[6]。

TPN+EN结合两种支持方案的优点，尽早给予TPN，减轻胃肠道负担，尽早满足患者的营养需求，以保证后续治疗。胃肠功能稳定的患者，有恢复的迹象，增加EN的措施，逐步替代TPN，不仅有利于血糖的稳定，还可减少TPN治疗的时间，避免不良事件的发生[7-8]。国外研究发现，TPN能显著缩短昏迷、手术、肿瘤和胰腺疾病患者的治疗和恢复时间[9-10]。这项研究还发现，所有患者APACHE-提高Ⅱ評分和TPN+肠内营养的应用能显著降低血清淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间及住院时间，并在住院时尿淀粉酶和长度方面明显优于TPN和EN单独使用，在血清淀粉酶恢复时间方面明显优于TPN单独使用（P<0.05）。研究还显示，经过14 d的治疗后，患者的内毒素，IFABP、L/M明显减少，与在TPN+ EN IFABP最低（C组），而LPS和L/M均显著低于A组，IFABP能有效反映上皮损伤，和减少的IFABP表明损伤降低或是修复过程[11-12]。LPS是血液毒素变化的反映。上述指标的改善表明肠道通透性正在逐渐恢复，细菌和毒素正在扩散到血液中[13]。

三组治疗后IgA、IgM水平均显著升高，提示AP患者的蛋白免疫功能有改善，C组改善最为显著。B组IgA显著高于A组，但IgM组差异无统计学意义，提示C组免疫功能改善最明显，其次是EN，而TPN最差。Lee等[14-15]认为，AP患者治疗前各项免疫指标较差，营养支持能提供足够的氮源，既能弥补分解消耗的损耗，又能为合成免疫球蛋白提供足够的原料。

综上所述，在TPN基础上，分期实施肠内营养能显著改善患者的营养状况，对改善患者肠屏障功能，提高机体免疫功能有重要作用。

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（收稿日期：2017-12-12 本文編辑：崔建中）