完善我国商业保险欺诈法律监管路径探析——以美国监管经验为借鉴

周秀娟，华 清

（长春理工大学 法学院，吉林 长春 130022）

一、问题的提出

保险业作为我国金融业的重要组成部分，改革开放以来取得了巨大的成就，其快速发展在促进我国改革发展、社会稳定、改善民生方面发挥着积极的作用。但随之而来的商业保险欺诈现象也愈演愈烈，保险业面临着新的严峻挑战。根据银保监会在2018年2月发布的《反保险欺诈指引》的规定，保险欺诈是指通过保险名义来签订虚假商业保险合同以求谋取非法利益的行为。保险欺诈的方式主要有：诈骗保险金行为、非法经营保险业务行为以及保险合同诈骗行为等。由此可见，商业保险欺诈几乎涵盖了所有商业保险法律关系主体进行的虚假表示谋取利益的行为。当前，我国商业保险欺诈现象及危害呈现出以下几个变化趋势：一是欺诈主体多元化。保险欺诈行为的主体有投保人、受益人、被保险人还有保险代理人。并且这些欺诈行为的主体不仅仅包括自然人，还包括法人，综合分析近几年我国的商业保险欺诈案件，可以发现，其中涉及标的额巨大的商业保险欺诈案件大部分是由法人参与实施的。二是欺诈金额逐年递增，我国的商业保险欺诈导致的赔付支出从上世纪90年代的10%上升到2017年的25%左右，甚至我国部分险种的商业保险欺诈导致的赔付支出最高可达50%[1]，这是一个相当高的比例，如果一个保险公司全年因商业保险欺诈导致的理赔支出占到这个比例，那么该保险公司将面临破产的困境。而对于公众和全社会而言，巨额的保险欺诈金额，是对普通保险人和社会公众利益的巨大侵占，其危害不言而喻。三是欺诈手段隐蔽。欺诈者通常利用保险合同这个合法手段来掩盖其非法的目的。另外，商业保险业务涉及的合同主、客体复杂，对其预防和法律监管十分困难，不论是保险机构内部还是政府监管机构都很难对其进行全面的防控。如何在纷繁复杂的商业保险欺诈乱象中总结商业保险欺诈的本质特征，并对其进行有效监管，减少因商业保险欺诈带来的对全体投保人及公共利益的损害，成为我们研究的重要课题。

二、我国商业保险欺诈法律监管的现状

中华人民共和国成立后，我国保险业呈迅猛的发展趋势，而保险业的治理模式也从1995年颁布的《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）这一单一的统筹性法律，逐渐构建为以保险法为基础的，以保险主体、保险种类、保险监管为分支的全方位的保险法律体系（如表1所示）。特别是2018年2月，中国保监会出台《反保险欺诈指引》，该《指引》是我国对改革开放40年来对保险业保险欺诈行为进行的全面的法律总结，对我国商业保险中的保险欺诈行为的监管具有很强的指导意义。到目前为止，可以说，我国的保险欺诈法律法规、规章的建设取得了积极的成效，对我国的保险欺诈的防范起到了监管作用，功不可没。而与此同时，我国的商业保险欺诈监管仍然有待改进。

（一）商业保险欺诈监管的法律法规体系不完善

保险法和《中华人民共和刑法》（以下简称刑法）在商业保险欺诈方面有所涉及，在保险法中对商业保险欺诈的民事赔偿及行政处罚进行了规定，但没有具体的商业保险欺诈监管机构、监管手段、监管方式的规定，因此，在防止商业保险欺诈方面起到的作用并不明显。保险法虽然对保险欺诈相关内容做出规范，但对于商业保险欺诈的监管立法只是附带性立法，没有统一的专门的反商业保险欺诈监管法，如机动车辆保险、健康保险等险种，均没有针对性反欺诈监管立法，所以发生任何保险欺诈都只能按照保险法、刑法中保险欺诈或者诈骗罪来进行处置。这种不论险种而统一监管的方式，没有结合不同险种保险欺诈的不同特征，不利于对不同种类商业保险欺诈的预防和监管。2018年初银保监会出台了我国首部专门性反商业保险欺诈的规范性文件——《反保险欺诈指引》，该《指引》全文只有47条，由总则、保险机构欺诈风险管理、反欺诈监督管理与行业协作、附则四章构成，其制定的目的是确定我国保险反欺诈工作体系。该《指引》虽然专门针对商业保险欺诈，但是法律层级不高，尤其是该《指引》缺少惩戒性条款，内容过于简单，实践中的实用性不强。

（二）商业保险欺诈法律监管的主体职责模糊

我国目前的商业保险欺诈监管主要由中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）和行业协会进行，纵观银保监会与行业协会的职能部门设置，银保监会15个职能部门，保险行业协会7个职能部门中均未设置专门进行保险欺诈监管的部门，仅银保监会的部门之一——稽查局里有一个打击保险欺诈犯罪行为办公室。银保监会作为一个重要的欺诈保险监管组织，其在全国各个省、自治区、直辖市设立了地方银保监局，这些地方派出机构在所在辖区范围内进行行政监管。但我国国情特殊，各个地区的人口数量、经济发展水平不尽相同，有些地方保险机构已经涉及乡、镇地区，可相关法律监管机构却无法相应的涉及。同时，行业协会的法律监管职能不能有效发挥。虽然我国有中国保险行业协会这样的民间社会组织，作为一个自律组织，该组织设立的目的是为维护保险业的积极发展，各地的保险机构也都是该协会的会员，但我国法律并没有明确赋予这样的民间组织在保险欺诈法律监管方面具体的监管权力，作为一个最适合作为保险业监管主体的行业协会，在行业内部缺乏法律监管管理权威和信誉。我国现在还没有专门的反保险欺诈机构和反保险欺诈的社会组织。

表1 保险业监管法律法规框架

（三）商业保险欺诈法律监管的手段单一

首先，在反商业保险欺诈的宣传上，银保监会关注的不多，银保监会网站的主要功能表现为保险知识的介绍，其宣传几乎不涉及到保险欺诈的相关内容；保险公司内部对于反欺诈工作局限性很强，工作人员对于反欺诈工作的专业知识较为缺乏。其次，从反保险欺诈的技术和信息平台看，目前我国关于反欺诈技术己经有一些探索，将国际上的一些反欺诈技术引入到我国，已经开始尝试运用一些科技手段，但欺诈监管技术仍不够成熟，最显著的问题是没有形成全国统一的保险欺诈信息数据库，同时现有的数据库统计的内容上，数据统计范围过于狭小，相关的数据处理能力有限，这些都制约了反保险欺诈技术的使用。最后，从保险公司内部反欺诈的应对手段上看，保险公司出于防范保险欺诈事件发生的目的，均在公司内部设立了反保险欺诈职能部门并对反保险欺诈工作设立专职岗位。在人员任用上，选择一些反保险欺诈意识强、业务熟练、经验丰富的工作人员专门负责反保险欺诈工作，但保险公司内部的保险欺诈风险防范工作机制还没有真正建立起来。

三、美国商业保险欺诈法律监管的经验考察

美国作为世界保险市场占有率最高的国家，商业保险欺诈曾一度猖獗。从上世纪90年代始，美国创制了独特的对商业保险欺诈的法律防控模式，并在实践中取得了反商业保险欺诈的实效，有效降低了美国的商业保险欺诈比率。虽然美国的监管经验是与其自身的政治经济文化背景紧密联系的，但某些技术性措施仍然可以为我国提供参考，有助于构建我国商业保险欺诈法律监管的全新模式。

（一）建立了全方位的商业保险欺诈的法律监管体系

美国作为世界保险市场占有率最高的国家，上世纪90年代起，就制定了相对完善的反保险欺诈法律体系。在联邦层面，1995年3月美国反保险欺诈同盟制定了并通过了《保险反欺诈法》，这是全美范围内的法律效力、法律位阶最高的反保险欺诈法律。[2]（P484）该法于1995年9月修订后被美国大多数州所采纳，并以此为基础，构建了全美范围内的以联邦立法为核心的、州立法为辅助的反保险欺诈法律体系。美国出台了《保险反欺诈法》之后，又陆续颁布了《保险欺诈调查法》《车险承保前检查法》《汽车理赔信息储存法》《1996年健康保险简要释疑法案》《2010年健康保险简要释疑法案》以及各个州陆续颁布了《保费欺诈法》《豁免权法》等一系列法案，正是因为这些法律法案快速地颁布与实施，美国得以在短时间内将反商业保险欺诈的监管纳入法制化轨道。

其中，比较突出的立法方式是美国针对商业保险的各个领域出台不同的法案。具体表现为：关于健康保险，美国国会于1996年表决通过了《1996年健康保险简要释疑法案》，该法案规定，在美国进行健康保险欺诈的行为应当被认定为犯罪，该法案内容包括医疗保险计划中的商业欺诈，并仔细说明了医疗保险欺诈的情形及相关处罚措施。同时，美国国会在2010年又通过了《2010年健康保险简要释疑法案》，该法案相较于之前的法案，对健康保险欺诈的解释更为详细，对相关保险欺诈主体的主观动机进行了具体的规定[3]；可见，美国能够做到针对商业保险涉及的每一个保险种类，都有一系列的反保险欺诈法律的监管，立法细致程度可见一斑。同时，美国各个州积极鼓励保险公司独立进行反欺诈行为，为此所有的州都适用《豁免权法》。

（二）形成了多元立体的商业保险欺诈法律监管体系

在具体的反商业保险欺诈监管上，美国的商业保险欺诈法律监管主体包括以下几类：

一是保险反欺诈局（Insurance Fraud Bureau IFB）。美国绝大多数州政府设立了保险反欺诈局，保险反欺诈局的职责主要包括接收商业保险欺诈的举报，对举报内容进行资料上的归纳，在分析商业保险欺诈涉及的财产数额后决定是否起诉。在反商业保险欺诈的过程中各个州的保险反欺诈局与保险反欺诈机构携手合作，近五年的时间里利用诉讼的方式为利益受损方共追回欺诈款3亿美元[4]（P953-962），由此可见，保险反欺诈局作为官方监管机构在反商业保险欺诈法律监管上的影响力。

二是国家保险犯罪局（National Insurance Crime Bureau NICB）。美国在1992年成立了国家保险犯罪局，这是一个全国性的、最有影响力的非盈利性的社会组织，其起源是全美汽车盗窃局和保险犯罪防治协会，两家机构合并重整，该机构的特点是：将预防、查询和制止商业保险犯罪所需要的信息合并，并且在机构内共享，该组织通过自身的发展为美国的商业保险反欺诈贡献了自己独特的力量。

三是全美保险反欺诈风险联盟（Coalition Against Insurance Fraud CAIF）。该组织成立于1993年，是一个综合性较强的组织。组织成员主要由政府相关部门、保险公司及协会、消费者协会、学术单位等多方的人员组成，该组织团结社会各界力量与商业保险欺诈进行对抗，以保护投保人、保险人、政府有关部门与商业组织的利益为宗旨。该组织在议会立法的过程中，一直致力于促使议会设立更为完善的商业保险反欺诈的法律法规。

（三）构建了多样化的商业保险欺诈法律监管手段

无论是反保险欺诈科技手段的利用，还是反保险欺诈的法制宣传，亦或是反保险欺诈的保险公司的内部机制的构建，美国的反保险欺诈工作进行得都极为细致、全面。

一是持续关注对商业保险欺诈的法律风险的宣传力度。投保人对于反商业保险欺诈的法律意识的强弱，直接影响到商业保险欺诈的发生率。因此，美国在这方面非常重视对普通民众进行反保险欺诈的宣传。比如，打开全美保险反欺诈风险联盟网站的首页，会发现有醒目的内容提示：“别因保险欺诈而付款”。而且在许多网站上都有关于商业保险欺诈的介绍，其目的就是警示普通民众了解商业保险欺诈的危害性，告知民众怎样可以识别商业保险欺诈的骗术。出于进一步加强对商业保险欺诈危害性的宣传目的，还会将最近发生的保险欺诈案例刊登在最有影响力的报纸和期刊上，同时美国电视台还会对典型商业保险欺诈案例进行深度的报道。甚至还通过拍摄公益广告、举办研讨会并将相关内容增加到小学课本中等方式对商业保险欺诈进行预防。[5]

二是构建了完善的反商业保险欺诈的技术和信息平台。早在1994年美国的几家保险业巨头就联合建立了“美国保险欺诈防御网络”，该网络的数据信息一直是现代美国对保险欺诈进行防范的基础数据。以“美国保险欺诈防御网络”为基础，美国利用计算机技术建立起来一个全国的保险欺诈数据库，通过数据库系统，配套实施先进的数据采集技术，使其可以为反商业保险欺诈提供快速数据查询和相关数据分析的服务。这些数据的分析结果会提供给各个保险反欺诈机构使用，这样一来保险反欺诈机构就可以预防、查询和遏制保险欺诈。另外，针对保险欺诈，美国还研究出了一些特殊的识别方法和技术模型，使得美国拥有先进有效的保险反欺诈技术体系，在该技术体系的运用下，极大提高了反保险欺诈的工作效率。

三是在保险公司内部设立特别调查机构。该机构的组成人员来源广泛，大多由保险从业人员、退休警察、医生、侦探等人员组成。该机构一旦得知疑似商业保险欺诈的案件，会在第一时间组织人员调查案件的事实。除进行保险欺诈案件的调查外，该机构还负责对公司内部工作人员的反保险欺诈业务能力提供培训，从而不断提高工作人员的业务能力，增强防范保险欺诈风险的意识。当然，也有部分保险公司为减轻自身压力，与其他相关的调查机构进行合作，把调查任务以分包的方式转让给专业调查机构来负责。从目前的状况来看，保险公司设立的特别调查机构取得很好的效果，已经成为了美国反商业保险欺诈的一道重要防线。

四、完善我国商业保险欺诈法律监管的对策思路

相对于我国而言，美国保险业的起步较早，对保险欺诈监管法律的设置有诸多的成果和经验。这些成功经验是美国政治、经济、文化各个领域成果在商业保险立法上的体现，因此，具有很强的国家特色、政治特色、文化特色和民族特色。而对于我国而言，批判性地吸收和借鉴美国保险欺诈监管制度中的积极经验，有助于我国商业保险欺诈法律监管体系的完善。

（一）加快商业保险欺诈监管的专门立法

第一，制定专门的《反商业保险欺诈法》。美国早就推出如《反保险欺诈法》《保险欺诈局法》等专门应对商业保险欺诈的法律，这给反商业保险欺诈提供了法律的支持。我国应制定专门的《反商业保险欺诈法》，并将其作为反商业保险欺诈的基础性法律，对反商业保险欺诈的基本原则、认定标准、监管机构、监管方案、处罚方式等作出统一规定，改变我国商业保险欺诈监管法律缺失的现状。[6]同时，以此法律为基础构建我国的商业保险欺诈监管的整个法律法规体系。

第二，针对不同保险类型制定专门的反商业保险欺诈法规体系。可以借鉴美国经验，针对不同的保险种类设立不同的监管法律法规，如《车辆保险反欺诈指引》《健康保险反欺诈指引》等，有的放矢地实现反商业保险欺诈的立法目的，实现监管实效。

第三，完善现有的《反商业保险欺诈指引》，可以将其进行适当调整和完善，加入惩戒性条款，增强其可操作性，以适应我国商业保险欺诈监管的法制需要。出台《反商业保险欺诈豁免法》或在《反商业保险欺诈法》中设置豁免制度条款。豁免制度是商业保险欺诈监管中的重要法律举措，豁免制度的设置，有利于实现对举报保险欺诈案件人或单位赋予豁免权；同时设立奖励制度，成立一个专门的举报信息中心，加大对欺诈者的惩罚力度，从而构建一个良好的反商业保险欺诈的法治氛围。[7]

（二）明确商业保险欺诈监管主体和监管职责

第一，明确银保监会的监管主体地位及职责。我国银保监会的职能分工明确，负责对全国范围内保险业的全面统筹管理。但其职责范围过于抽象，如何实现其监管职责，特别是如何在各个职能部门之间进行协调，如何在中央与地方职能之间进行协调，还需进一步规范。美国的全美保险监督官协会建立了保险监管信息预警系统，通过系统研究保险公司年度财务报告提供的信息，形成财务指标和其他报告。对这些信息进行审核后如发现问题，保险公司会受到严格的审查。我国银保监会应当利用计算机技术建立一个成熟的保险监管信息系统，使各部门、中央和地方加强监管信息的交流，提高行政监管效率。该系统应当以银保监会为核心，中国保险业协会为补充并与国家司法、公安部门合作，构建起一个全方位的商业保险市场监督网络，在该网络中各部门可以相互沟通交流，在有需要的情况下可以跨部门合作处理相关行政监管，做到信息共享，实现监管职责。

第二，明确行业协会的辅助监管地位及职责。保险行业协会作为我国保险行业重要的社会组织，应当明确赋予其监管权力，最大限度发挥保险行业协会的力量。要授予保险业协会在反商业保险欺诈方面的立法建议权。使其根据行业协会内部了解到的保险欺诈情况，对反保险欺诈立法的内容及手段等提出具体的立法建议，从而提高我国商业保险欺诈监管立法的实效。保险行业协会应当加大反商业保险欺诈知识的宣传。对保险公司员工和社会群众进行反保险欺诈知识的宣传，可以提高保险公司员工和民众的反欺诈能力。同时，保险行业协会可以与保险公司深度合作，建立信息共享平台以实现国内各家保险公司之间反商业保险欺诈的沟通。要建立一套黑名单制度，把不良投保人、保险公司、保险代理人作为黑名单制度的主体范围，从各保险公司的反欺诈案件中获得相关信息，共同建立、共同享用该黑名单制度。对于黑名单人员要在保险条件和产品价格方面上进行特别规定，防止保险欺诈的发生。

第三，设置专门的商业保险欺诈监管机构。随着保险业的飞速发展，保险欺诈现象在我国呈现泛滥趋势，保险欺诈也越来越隐蔽和专业化，因此我们需要成立专门从事商业保险反欺诈的机构。可以考虑首先在银保监会的15个职能部门中增加一个商业保险欺诈监管部门，充分利用银保监会在全国的覆盖优势，在其网站公布保险欺诈的相关信息，对保险欺诈监管工作进行统一垂直管理，使得保险欺诈监管工作可以高效运行。

（三）改革完善商业保险欺诈法律监管手段

第一，加强反欺诈的法制宣传与培训的实效。在宣传的方式上，可以借鉴美国的宣传经验，在银保监会、中国保险行业协会、保险公司的网站上设立一个专门的区域对保险欺诈进行介绍，该区域应该有保险欺诈基本知识、保险欺诈法规政策、保险欺诈案件等板块，让群众全方位了解商业保险欺诈。[8]还可以通过媒体节目、发放宣传手册、专业讲座等多形式进行反保险欺诈知识的宣传。通过这些方法让大家耳濡目染，更多了解商业保险欺诈的危害后果，自然而然地提高反保险欺诈意识。

第二，广泛利用反欺诈的技术和信息平台。我国目前各个保险公司把彼此视为商业竞争的对手，出于保护商业秘密的考虑，各个保险公司均不愿意把客户的信息资源进行共享。所以，建立统一的、各方共同协作而形成的保险欺诈数据库较为困难。这就需要银保监会发挥居中作用，将各个保险公司组织起来进行信息汇总，在保护商业秘密的情况下尽可能地推动保险欺诈数据共享平台的建立。[9]保险行业协会作为辅助部门也要积极协助银保监会的各项政策落实，在各个部门合作的基础上建立起一个全国统一的保险欺诈数据库，以实现在我国反商业保险欺诈监管工作中的历史性突破。

第三，完善保险公司内部的防控机制。借鉴美国在保险公司内部设立防范保险欺诈风险的特别调查机构的做法，在保险公司内部成立一个专门针对保险欺诈防控的部门，争取将保险欺诈的风险在保险公司内部消化。要有效利用保险公司内部规章制度。在理赔、核实、出款等环节进行重点管控，严格按照公司规章程序进行操作，实现保险欺诈在保险公司内部的有效防控。要提高保险公司员工素质。保险公司应当对公司员工进行全面的反保险欺诈能力培训，可以通过法治宣传、知识讲座、案例分析报告等形式来提高员工反欺诈意识。另外，可以建立一套公司内部的考核制度，将员工的反欺诈意识及能力纳入考核范围，这样可以提高工作人员对反欺诈知识学习的积极性，有利于反欺诈工作在保险公司内部的全面开展。