急性卒中伴吞咽困难患者序贯联用肠内外营养的临床研究

崔 赢，明宝红，金 娜，胡 乐，李 璐

0 引言

脑卒中是临床上病死率及致残率较高的疾病之一，随着人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率逐年增高。急性脑卒中患者吞咽困难的发生率较高，而吞咽困难可引起营养不良、免疫功能低下、并发感染等，严重影响患者预后。营养不良是卒中患者预后不良的独立危险因素[1]，合理规范的营养支持能促进卒中患者的功能恢复[2]。营养支持主要包括肠内营养与肠外营养2种方式[3]，肠内营养因更符合人体生理过程，常被推荐使用。但是单用肠内营养可能导致能量及蛋白质摄入不足，患者预后不佳[4]。肠外营养可在一定程度上改善患者的营养状况，但易出现肝、肾功能损伤，导致电解质紊乱，诱发血糖、血脂异常等[5]。本文主要探讨肠内外营养序贯联合应用对卒中伴吞咽困难患者营养状况及住院时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2018年1月就诊于我院神经内科符合标准的脑卒中伴吞咽困难患者，共136例，包括急性脑梗死、脑出血患者。将患者随机分为3组。肠内营养组45例，单用肠内营养支持；男26例，女19例，年龄52～90岁；平均NHISS评分(16.07±1.61)分。肠外营养组45例，单用肠外营养支持；男22例，女23例，年龄56～88岁；平均NHISS评分(17.13±1.91)分。序贯联合组46组，采用肠内联合肠外序贯营养支持；男22例，女24例,年龄60～80岁；平均NHISS评分(18.45±2.05)分。三组患者性别、年龄、NHISS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准：①患者意识清楚，能够配合完成调查问卷。②入组患者经头CT或MRI评估符合《中国脑血管病防治指南》[6]的诊断标准。③所有患者伴有吞咽困难，洼田饮水实验≥3级，发病时间≤2 d，患者或家属知情同意并签署同意书，住院时间不少于7 d。排除标准：合并严重的心脏、肝脏、肾脏疾病；合并精神障碍者；神志不清患者；入院前即存在感染者；研究期间应用白蛋白者；由于外伤引起脑血管意外的患者。

1.2 方法 每个患者进入病房24 h内按标准体重计算其所需的总热量[104.5 kJ/(kg·d)]进行营养支持，肠内组采用鼻饲管以匀速、持续的方式实施肠内营养支持，初始剂量为总能量的1/4，泵注速度10 ml/h，肠内营养液的成分为能全力，每6 h对残留量进行检查，如果残留量≤100 ml，则以20 ml/h进行泵注，并每天增加5～10 ml/h，直到完全满足患者所需热量;肠外组通过静脉留置输液针的方式实施肠外营养支持，输注的营养液总量为1 200～1 800 ml，泵注速度50～80 ml/h，肠外营养液的成分主要包括中/长链脂肪乳注射液、复方氨基酸注射液18AA、注射用脂溶性维生素、注射用水溶性维生素;序贯组在营养支持的第1天，以鼻饲管的方式进行肠内营养支持，泵注的营养液为能全力，泵注总量300～500 ml/d，泵注速度15～20 ml/h，不足的热量通过肠外营养方式进行补充，肠外营养支持方式同肠外组，泵注速度20～30 ml/h，直至完全满足患者所需热量[7]。

1.3 护理措施 ①鼻饲时床头抬高，以防止胃内容物反流和误吸。②开始时少量，防止鼻饲管堵塞；早晚给予口腔护理，备吸痰装置，预防误吸[8]。③调整静脉输液速度，保证适宜的液体温度。④脑卒中患者容易出现卒中后抑郁，应根据不同患者的特点给予心理疏导。

1.4 观察及评价指标 ①营养指标：血红蛋白、白蛋白、左上臂三头肌肌围。②住院期间患者并发症的发生，如肺部感染、消化道溃疡、腹胀、电解质紊乱等。③患者的住院时间。

2 结果

2.1 三组患者营养状况比较 治疗前，三组患者营养状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。住院7 d后，三组患者各项营养指标均有下降(P<0.05)，肠内组营养指标低于肠外组、序贯组，且肠外组低于序贯组(P<0.05)。见表1。

2.2 三组患者不良反应发生情况比较 肠外组患者肺部感染、消化道溃疡、腹胀、电解质紊乱等不良反应发生率高于肠内组、序贯组(P<0.05)，肠内组与序贯组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 三组患者治疗前后营养状况指标比较

注：*与治疗前比较，P<0.05;#与肠内组比较,P<0.05;△与肠外组比较，P<0.05

表2 三组患者不良反应发生情况比较(例，%)

注：*与肠外组比较，P<0.05

2.3 三组患者住院时间比较 治疗后，序贯组住院时间最短，肠内组患者住院时间为(15.32±0.51)d，较肠外组、序贯组[(12.20±0.63)、(9.89±0.57)d]延长(P<0.05)，肠外组与序贯组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

人体内环境稳定是脑卒中后神经功能恢复的基础，急性脑卒中患者吞咽困难的发生率约为22%～76%[9]，吞咽困难容易导致患者发生营养不良，而营养不良则直接影响脑卒中患者的预后[10]。规范的营养支持能够促进人体生理功能恢复、增强免疫力[11]，改善卒中伴吞咽困难患者预后。

肠内营养能够保持肠道黏膜的完整性，刺激胃肠道黏膜的分泌，更符合人体的生理功能；同时能预防肠道菌群失调，降低应激性溃疡及其他器官功能障碍的发生，从而增强胃肠黏膜的抵抗力。脑卒中患者伴有血流动力学异常，且早期有不同程度的消化功能紊乱，肠内营养支持可能会导致患者消化系统的不良反应，早期给予该类患者完全肠内营养支持，患者的耐受率仅为15%～19%[12]。能量与蛋白质的供给不足是卒中伴吞咽困难患者单用肠内营养支持的主要不良反应，长时间的供给不足会导致患者发生低蛋白血症，降低患者的免疫功能，进而延长其住院时间[13]。吞咽困难患者的营养支持同样可以由肠外营养获得，但是长时间应用肠外营养会干扰患者体内蛋白质的合成，扰乱机体代谢及电解质平衡，从而发生多器官功能障碍。研究表明，肠外营养可导致机体消化系统功能紊乱，破坏肠道的黏膜屏障，引发肠道菌群移位[14]。因此，单用肠外营养支持不仅难以改善患者病情，而且容易导致多器官功能的损伤，增加患者不良反应的发生，从而增加患者的死亡风险[15]。

本研究结果显示，肠内营养能够刺激胃肠蠕动，促进消化液分泌，保持胃肠道生理功能，提高机体免疫力，而肠外营养可以弥补肠内营养热量摄入不足的缺点，二者能够达到优势互补。因此，序贯联合应用肠内及肠外营养支持能够明显改善卒中伴吞咽困难患者的营养状况，减少并发症的发生，从而改善患者的预后，缩短住院时间。