霉酚酸酯与环磷酰胺治疗抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的疗效和安全性-Meta分析

兰秀君，吴道全,2*

0 引言

抗中性粒细胞胞浆抗体(Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV) 是一类以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要特征的系统性自身免疫性疾病，分为4类：显微镜下型多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(Wegener′s，GPA)、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(EGPA，之前被称为Churg-Strauss综合征)以及肾小血管炎[RLV，又称为急进性肾炎(RPGN)][1]。AAV病情进展快，死亡率高。Mukhtyar等[2]研究表明，MPA、GPA、EGPA的5年生存率分别为45%～76%、74%～91%、60%～97%。治疗过程主要包括诱导缓解、维持缓解、复发的认识和防治。口服糖皮质激素和环磷酰胺(CTX)是诱导治疗的传统方案，然而，CTX口服不良反应大，静脉用药复发率高，远期存活率不佳。因此，在此基础上涌现出新型诱导方案，如免疫抑制剂霉酚酸酯(MMF)，对血管炎性病变具有较好疗效，不良反应较CTX少，应用更安全[3]。Yates等[4]基于系统的文献综述，提出在早期系统型AAV的诱导缓解期可以使用激素联合MMF，在维持缓解期可以用低剂量激素联合MMF。但在MMF治疗AAV的有效性及安全性是否优于传统治疗方案上存在争议。本文就MMF在AAV治疗中的研究进行Meta分析，为MMF在AAV的临床应用提供进一步的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 年龄≥18岁的成年人，原发性AAV诊断标准参考2012年Chapel Hill国际血管炎命名大会制定的标准[1]。但无以下任一项：研究对象包括ANCA阴性血管炎或妊娠、哺乳期女性、存在严重肾功能不全，Scr>500 μmol/L或肾脏替代治疗≥2周，或合并活动性肝炎、结核、严重肺出血及中枢神经系统受累、严重感染等。

1.1.2 干预措施 试验组为霉酚酸酯+激素(MMF 组)；对照组为环磷酰胺(CTX)/硫唑嘌呤(AZA)+激素(CTX/AZA 组)。

1.1.3 结局指标 ①治疗6个月后总体有效率(尿蛋白下降超过50%的发生率)。②血肌酐(sCr)恢复正常人数。③ANCA转阴例数。④安全性观察指标：常见不良反应，如消化道症状；感染；白细胞减低的发生率；死亡。

1.2 研究设计 纳入临床随机对照试验(RCT)。检索词：“mycophenolate mofetil”、“vasculitis”、“cyclophosphamide”、“antineutrophil cytoplasmic antibody”、“ANCA”、“AAV”、“霉酚酸酯”、“吗替麦考酚酯”、 “骁悉”、“血管炎”、“环磷酰胺”、“抗中性粒细胞胞浆抗体”、“ANCA”。将检索词按主题词、关键词等组合，以布尔逻辑符“OR”连接，生成不同检索式进行检索。通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方数据、SinoMed、VIP。检索范围均为建库至2017年7月31日。

1.3 文献筛选、资料提取、质量评价 两名相对独立的研究者根据制订的纳入和排除标准，对所检索到的文献摘要或全文进行仔细阅读和评价，严格筛选。统一提取以下信息：①研究名称及发表时间；②各试验样本大小及特点；③干预措施；④结局指标；⑤随访时间、失访或退出例数。按照Cochrane系统评价员手册5.1.0版所表述的质量评价标准评价纳入研究的质量[5]。在文献筛选过程中出现意见分歧由2人协商解决。

1.4 统计分析 采用RevMan 5.3进行数据分析，计数资料采用相对危险度(RR)为效应量。各效应量均以95%可信区间(CI)表示。当I2≤50%，P>0.05，表示统计学具有同质性，采用固定效应模型计算其总结果；当I2>50%，P<0.05，表示统计学具有异质性，用逐一排除的敏感性分析方法考察异质性来源后，若异质性依然存在，则采用随机效应模型计算其总结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据制订的检索策略共搜索到537篇原始文献，剔除重复，并由2位研究者独立仔细阅读摘要和全文，依据纳入排除标准严格筛选，最终纳入5篇文献，包括4篇研究MMF诱导缓解治疗[6-9]，1篇研究MMF维持缓解治疗[10]。有2篇中文文献[6-7]和3篇英文文献[8-10]，另有一篇英文文献[3]与纳入的中文文献[6]为同一研究，予删除。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

2.2.1 研究对象 共纳入397例患者(MMF组195例，CTX组202例)。提取各研究文献的作者、发表时间、病例总数、随访时间(均为6个月)、样本特点、结局指标、治疗措施、失访人数等，绘制成临床特征表，纳入文献基本资料，见表1。

2.2.2 纳入文献偏倚风险评估 纳入的研究均提及为随机、非盲前瞻性试验。偏倚分析显示，纳入的5项RCT总体上质量偏低，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MMF组与CTX组在治疗AAV缓解治疗的比较 ①缓解率。共有4个研究[6-9]报道(237例)。见图2。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.86)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，与CTX组相比，使用MMF治疗能显著提高缓解率(RR=1.18，95%CI:1.03～1.35，P=0.02)。

②肾功。(1)血肌酐恢复正常数：共纳入3个研究[6-8]报道(93例)。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.91)，采用固定效应模型分析结果显示，与CTX组相比，MMF组肌酐恢复正常数显著高于对照组(RR=2.21，95%CI:1.23～3.95，P=0.008)。见图3。(2)进入终末期肾衰竭(ESRD)人数：共有3个研究[6,8-9]报道(212例)。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.94)，采用固定效应模型分析结果显示，两组进入ESRD人数比较差异无统计学意义(RR=0.80，95%CI:0.34～1.89，P=0.61)。见图4。

表1 纳入文献基本资料

表2 纳入RCT研究的Cochrane偏倚风险评估

图2 两组缓解率的比较

③ANCA转阴数。共有2个研究[6-7]报道。研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.97)，采用固定效应模型分析结果显示，与对照组相比，试验组ANCA转阴数稍高于对照组，但两组比较差异无统计学意义(RR=2.14，95%CI:0.80～5.72，P=0.13)。见图5。

④复发率。共有3个研究[6-9]报道(92例)。各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效应模型分析结果显示，与CTX组相比，MMF组复发率稍低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(RR=0.67，95%CI:0.25～1.78，P=0.42)。见图6。

⑤安全性评价。胃肠道反应、感染、白细胞减少为MMF治疗ANCA相关性血管炎较为常见的不良反应，是考察MMF治疗ANCA相关性血管炎安全性的指标。本研究比较MMF以上不良反应发生率及死亡率是否高于其他免疫抑制剂。结果显示，两组总体不良反应比较差异无统计学意义(RR=0.69，95%CI:0.43～1.10，P=0.12)。共有3个研究[6-8](97例)报道了胃肠道反应，共有4个研究[6-9](237例)报道了感染指标，共有4个研究[6-9](237例)报道了白细胞减少指标，共有3个研究[6,8-9](212例)报道了死亡指标。除白细胞减少发生率MMF组显著低于CTX组外(RR=0.24，95%CI:0.06～0.91，P=0.04)，两组其他不良反应比较差异均无统计学意义[如胃肠道反应(RR=0.24，95%CI:0.06～0.91，P=0.04)、感染(RR=1.14，95%CI:0.51～2.53，P=0.74)、死亡(RR=1.14，95%CI:0.41～3.21，P=0.80)。见图7。

图3 两组肌酐恢复正常数的比较

图4 两组进入ESRD人数的比较

图5 两组ANCA转阴数比较

图6 两组复发率比较

图7 两组不良反应比较

2.3.2 MMF与AZA在AAV维持缓解的比较 有1篇文献[10](n=156)报道了MMF和AZA作为AAV维持缓解治疗的比较。①缓解率：MMF组复发(42/76)较AZA组(30/80)更为常见(HR=1.69，95%CI:1.06～2.70，P=0.03)。②肾功：在研究初，MMF组Scr为2.7(IQR 1.2～3.6) mg/dl，AZA组Scr为2.9(IQR 1.1～3.5) mg/dl；结束时，MMF组、AZA组为52.8 (IQR 38.5～70.1)ml/(min·1.73 m2)、59.2 (IQR 45.2～71.7) ml/(min·1.73 m2)，差异无统计学意义(P=0.35)。③24 h尿蛋白：研究结束时，MMF组的蛋白尿减少0.82 g/d(IQR 0.06～1.78 g/d)，AZA组减少0.53 g/d(IQR 1.13～0.15 g/d)，两组相比差异无统计学意义(P=0.26)。两组不良反应差异无统计学意义(HR=0.53，95%CI:0.23～1.18，P=0.12)。

2.4 发表偏移评估 对各结局指标绘制漏斗图，以不良反应为例，结果发现，倒漏斗图的散点分布基本对称，提示有效性研究结果存在较小的发表偏倚。但基于本研究只纳入了中英文文献，故存在一定的发表偏倚。见图8。

图8 以不良反应为指标进行漏斗图分析

3 讨论

3.1 Meta分析结果 本研究旨在探讨MMF与CTX诱导缓解及AZA维持缓解的有效性及安全性。在诱导缓解方面，MMF组的缓解率高于CTX组，肌酐恢复正常数多于CTX组；MMF组ANCA转阴数、进入ESRD人数及复发率与对照组比较差异无统计学意义。在不良反应反面，除白细胞减少发生率MMF组低于CTX组外，两组胃肠道反应、感染率、死亡率比较差异无统计学意义。总体不良反应方面，MMF组稍低于CTX组，但差异无统计学意义。在维持缓解治疗方面，MMF组复发较AZA组更为常见，不良反应事件组间差异无统计学意义。

3.2 研究结果的适用性 AAV临床表现无特异性，但病情发展迅速，死亡风险高[11-12]。传统标准治疗方案复发率高，药物不良反应大。Little等[13]研究表明，超过1/3的AAV患者在诊断后1年内死于药物所致的不良反应，故探索更有效、安全的药物是必要的。本研究显示，在诱导缓解期，相对于CTX，MMF治疗AAV时缓解率更高，肌酐恢复正常数更多，可见对于非重型肾功损害的AAV，MMF联合激素治疗的有效性及肾脏保护作用高于CTX联合激素。但本研究入选患者为轻中度肾功能损害的无严重生命威胁的患者。但对于严重肾功能损害者仍需要激素联合CTX冲击或血浆置换治疗[14]。在维持缓解期，AZA疗效优于MMF，前者复发率较低，总体不良反应差异无统计学意义。所以KDIGO指南[4]推荐，霉酚酸酯可以作为二线用药，且具有不良反应较小的优点，对于那些对硫唑嘌呤过敏或不能耐受的患者，建议应用MMF 1 g/次，2次/d(2C级证据)。

疾病复发是进展到ESRD的独立危险因素[15]。延缓肾功恶化、减少疾病复发是治疗AAV的目标之一[16]。由于中国等亚洲人群AAV中MPO-ANCA阳性者居多[17]，其肾脏病变发展较缓，如进展至ESRD，脱离透析比例低于国外。目前就ANCA的滴度预测复发的研究尚不明确，且关于ANCA滴度变化与复发关系的研究多在PR3-ANCA阳性患者中进行[18]。本研究患者多为MPO-ANCA阳性者，也未得出此结论。KDIGO指南推荐，不应仅仅将ANCA滴度的变化作为更改免疫抑制剂治疗方案的依据(2D级证据)。但对于ANCA滴度较前明显升高者，建议加强监测。

本研究中，MMF联合激素治疗AAV时的白细胞减少发生率明显低于CTX联合激素，其余不良反应两组差异无统计学意义。本研究纳入研究者多为轻、中度肾功损害的AAV，服用MMF后，MPA的浓度-时间曲线下面积(AUC)较低，故白细胞减少率不高。两组不良反应方面差异无统计学意义，考虑与本研究只纳入欧洲人群、未排除人种的差异性有关，尚需纳入亚洲人群RCT进一步探讨。

3.3 本研究的局限性 ①文献总体质量不高，有些文献样本量较小，且纳入AAV中PR3-ANCA相关性血管炎数量有限，在一定程度上影响了结论的可信度；②纳入文献为中英文文献，未检索其他语言文献，且就维持治疗比较，只纳入了1篇，虽系欧洲11个国家的多中心研究，但未纳入如亚洲等国家患病人群，带有一定的地域局限性；③因纳入文献中如治疗前后BVAS值、ANCA滴度、Scr、eGFR、24 h尿蛋白并未全部获得详细资料，使数据处理、分析也存在偏倚；④纳入文献随访时间短，未能更好地评估其不良反应及复发率；⑤纳入文献MMF使用剂量及疗程不一致，对分析结果有一定的影响。