平喘方治疗小儿支气管哮喘不同证型发作期临床研究

廖芳菊，周静冬*，虞坚尔，徐文斐，田冬梅，吕 琦

（1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2.上海市普陀区人民医院，上海 200060；3.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

平喘方是徐氏儿科传人虞坚尔教授结合多年临床经验创制的经验方，临床应用多年，积累了丰富经验，本方在全国范围推广应用，解决哮喘患儿疾苦。此方立足于哮喘发病之本“痰瘀互结”，立祛痰化瘀，宣肺降气之法，标本兼治。本研究在寒性哮喘、热性哮喘、外寒里热3个证型发作期基础辨证治疗上联合平喘方进行临床疗效的观察，疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为2014年1月－2015年10月期间上海市中医医院就诊的200例急性哮喘发作期（轻、中度）患儿，随机分为观察组、对照组，每组100例。观察组因搬家及不确定因素中断治疗6例，患肾病、脑炎各1例，合并用激素者2例；对照组因转学、不确定因素失访5例，患心肌炎1例，合并用激素者4例。实际完成本次临床观察病例数为180例，其中观察组、对照组各90例。2组患儿治疗前两组性别、年龄、中医证候、症状总分、FEV1数值、FEV1预计值、FEV1/FVC预计值、PEF数值、PEF预计值等比较（P＞0.05），无统计学意义，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照2016年中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[1]、中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》[2]及中医证候诊断标准：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科小儿哮喘诊疗方案[2]。

1.2.2 纳入标准 1）5～16岁的患儿；2）处于哮喘发作期，病情程度属轻、中度者； 3）发作期3 d内未进行本方案外的其他治疗；4）无其他肺部疾病或严重心、肝、肾疾病； 5）家长及患儿知晓并愿意配合治疗、检查、随访等协议。

1.2.3 排除标准 1）不符合纳入标准；2）年龄在5岁以下，16岁以上的患者；3）病情处于非轻度、中度的哮喘发作期；4）病程超过3 d，或病程在3天以进行本方案外的其他治疗；5）已知对该类药物或观察用药中某味中药过敏者；6）合并其他肺部疾病或合并严重心、肝、肾等疾病者；7）患儿和家长不能配合。

2 治疗方法

观察组用平喘方（炙麻黄、苦杏仁、桃仁、莱菔子、紫苏子、地龙、黄芩、椒目、甘草等）为基础，随症加减，寒性哮喘用平喘方合小青龙汤加减；热性哮喘用平喘方合麻杏石甘汤加减；外寒里热型哮喘用平喘方合大青龙汤加减。对照组寒性哮喘用小青龙汤加减；热性哮喘用麻杏石甘汤加减；外寒里热哮喘用大青龙汤加减；2组疗程均为1周，以上药物为江阴制药厂的颗粒剂，1剂/d，分2～3次口服，治疗期间若合并感染可用相应抗生素。

3 疗效标准

3.1 症状分级量化标准 参照《中药新药治疗哮病的临床研究指导原则》[3]（2003）制定。1） 喘息：无（0分）；I度发作偶有，不影响睡眠及活动（2分）；Ⅱ度发作较频繁，但不影响睡眠，活动后喘息加剧（4分）；Ⅲ度发作明显，且影响睡眠和活动（6分）。2）哮鸣音：无（0分）；I度偶可闻及（2分）；Ⅱ度两肺散在（4分）；Ⅲ度两肺满布（6分）。3）气短：无（0分）；I度动则说话间断（2分）；Ⅱ度安静时说话间断，但能成句（4分）；Ⅲ度仅能说短语（6分）。4）胸闷：无（0分）；I度偶有发作，程度轻（2分）；Ⅱ度较频繁，但不影响睡眠（4分）；Ⅲ度明显，影响睡眠或活动（6分）。5）咳嗽：无（0分）；I度间断咳嗽（2分）；Ⅱ度频繁咳嗽，不影响休息和睡眠（4分）；Ⅲ度昼夜频繁咳嗽或阵，影响休息和睡眠（6分）。6）咯痰：无（0分）；I度少量，或偶有痰声（2分）；Ⅱ度有痰，时有咯出（4分）；Ⅲ度痰声重浊，喉中痰声漉漉，咯痰量多（6分）。

3.2 中医证候疗效标准 参照《中药新药治疗哮病的临床研究指导原则》[3]（2003）制定。临床控制：治疗后临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：治疗后临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%＜95%；有效：治疗后临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%＜70%；无效：治疗后临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

3.3 疗效性观测指标 1）主要症状体：喘息、胸闷、咳嗽、痰量、肺部哮鸣音改变等症状体征治疗前后变化。2）肺功能治疗前后变化。

3.4 统计分析方法 采用t检验、秩和检验、χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 治疗后中医证候积分改善率（%）比较 见表1。观察组有效率为96.65%，对照组有效率为91.10%。疗后2组中医证候积分改善率（%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 治疗后2组证候疗效比较

4.2 治疗后中医单症状疗效比较 见表2。治疗后2组咳痰比较（P＜0.05），说明观察组咯痰症状改善方面较对照组明显。喘息、哮鸣音、胸闷、气短、咳嗽方面2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 治疗后中医单症状疗效比较（n = 90）

4.3 2组不同证型治疗前后综合临床疗效比较 见表3。2组不同证型治疗前后综合临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明2种治疗方法对3个证型的哮喘急性发作期均有良好临床疗效。

表3 2组不同证型治疗前后综合临床疗效比较 例

4.4 治疗后2组肺功能比较 见表4。治疗后2组FEV1/FVC、PEF预计值比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组改善FEV1/FVC预计值、PEF预计值方面优于对照组。余FEV1、FEV1预计值等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.5 哮鸣音消失时间比较 见表5。治疗后两组哮鸣音消失时间比较（P＜0.05），差异有统计学意义。说明观察组哮鸣音消失时间较对照组短。

表4 治疗后2组肺功能比较（x± s ，n = 90）

表5 治疗后2组哮鸣音消失时间比较（x± s ，n = 90）

4.6 寒性、热性、外寒里热证型治疗后组间哮鸣音消失时间比较 见表6。观察组寒性哮喘组与热性哮喘、外寒里热组比较哮鸣音消失时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明平喘方治疗寒性哮喘在哮鸣音消失方面效果更佳。

表6 不同证型疗后组间哮鸣音消失时间比较（x± s ，n = 90）

4.7 结论 1）治疗后2组证候疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组改善率较对照组明显；2）治疗后2组咳痰比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组化痰效果较对照组显著；3）治疗后2组FEV1/FVC预计值、PEF预计值比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组改善FEV1/FVC预计值、PEF预计值方面优于对照组；4）治疗后2组哮鸣音消失时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组哮鸣音消失时间短于对照组；5）观察组中寒性哮喘组哮鸣音消失时间短于热性哮喘、外寒里热组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明本方药治疗寒性哮喘疗效尤佳。

5 讨论

哮喘急性发作期气道壁水肿明显，持续的气道慢性炎症可致气道重塑改变，进一步加重气流阻塞并持续存在。现代研究显示[4]，哮喘患儿气道中存有大量细胞因子、多种细胞表面分子、免疫活性细胞、炎性细胞和炎性介质等分泌物，与中医的“伏痰” “宿痰”相类似，这些细胞因子及炎性介质，可刺激血小板的黏附聚集，损害机体免疫机制，进一步加重气道障碍，可理解为中医的“瘀”。因此，哮喘急性发作期无论何种证型都存在痰瘀胶固、肺气上逆的共性病机，而中医化痰祛痰法与现代医学的抗炎和改善气道重塑有异曲同工之妙，故在哮喘急性发作期，除对证治疗外，及早运用化痰祛瘀之品可加快血流速度，减轻支气管黏膜水肿，降低阻塞，从而起到平喘作用[5]。

根据哮喘发作期 寒性哮喘、热性哮喘、外寒里热3个证型具有的痰瘀胶结、肺气上逆的共性特点，本研究在基础辨证治疗上联合应用平喘方进行疗效的观察。结果显示，观察组中医证候积分改善率、中医药化痰方面、FEV1/FVC预计值、PEF预计值方面均优于对照组；观察组改善哮鸣音消失时间短于对照组。说明共性病机结合个性证候辨证治疗较单纯辨证治疗具有明显的优势，体现了平喘方化痰对哮喘急性发作期的3个证型均有一定的临床疗效，亦验证了哮喘的急性发作期，无论何种证型，均存在痰瘀胶固的病机，运用活血化瘀药后疗效更佳。

平喘方立足于痰瘀胶固的病机，具化痰祛瘀，宣肺降气之功， 且现代大量动物、药理实验等研究证明，平喘方能减少气道炎症渗出，改善气道重塑[6-11]。《血证论》指出：“气壅即水壅，气即水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀所阻，则愈冲犯肺经……是以倚息不得卧也。须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消。”[12]明确指出痰瘀伏于肺是哮喘宿根，治哮当化痰撼瘀，恢复肺气之宣发肃降，改善气血循环。平喘方由炙麻黄、苦杏仁、莱菔子、紫苏子、桃仁、地龙、黄芩、椒目、甘草组成，麻黄、杏仁、甘草为三拗汤，麻黄与苦杏仁相伍，一升一降，畅通肺部气机，恢复肺的宣肺降气、止咳平喘之功。椒目，苦寒之品有润下之性，尤能降气祛痰，利水平喘，使得痰水速消而截哮。莱菔子降气化痰，体现了治痰先治气，气行痰自消。紫苏子、桃仁有润肠通便之功，根据肺与大肠相表里理论，痰瘀从大便得以分消。桃仁、地龙有活血通络之功。全方配伍严谨，升中有降，化痰以治其本，祛瘀以撼其根，气机通畅，肺之宣发肃降复而诸症自平。同时，现代药理学研究显示平喘方中的麻黄通过麻黄碱、伪麻黄碱、麻黄挥发油等发挥平喘作用[13-15]；苦杏仁提取物的平喘作用是通过抑制呼吸中枢和降低平滑肌的兴奋程度而实现[16]；莱菔子通过其主要成分生物碱和黄酮发挥镇咳、平喘作用，通过抗血栓、通便以实现祛顽痰而达到平喘[17]；地龙有改善气道重塑、舒张支气管、调节免疫及抗炎作用[18-21]；黄芩中的主要成分黄芩苷具有抗炎、改善气道重塑的作用[22-23]；活血化瘀药物能减轻气道炎症，降低气道高反应性，并预防或减轻哮喘发作，其主要作用体现在减少嗜酸粒细胞渗出和炎症递质分泌，改善气道血流和瘀血。其中，桃仁通过解除支气管平滑肌的痉挛、促进炎症吸收和改善血液循环，达到气血运行畅达、气机升降的功效[24]。综上所述，平喘方治疗哮喘疗效佳，故共性病机结合个性证候辨证治疗较单纯辨证治疗具有明显的优势。

此外，3个不同证型中寒性哮喘组哮鸣音消失时间短于热性哮喘、外寒里热组，差异有统计学意义，说明本方药治疗寒性哮喘疗效较佳。笔者认为小青龙方合平喘方，体现了寒温并用法治疗寒性哮喘的理念。根据小儿“脏腑娇弱，易虚易实，易寒易热”的生理病理特点，感受风寒后极易由表入里化热，故有些患儿初为寒证，而短时间内又有热象；寒性哮喘急性发作期，外寒引动伏痰而发为哮病，痰饮为阴邪，而饮邪仍深伏于体内，其本质属寒，常易因脾肾亏虚，水液代谢失常而不能及时运化水饮，郁而化热；或当里饮重时，阳气运行易受滞，产生郁积，派生“火热”之标象。故针对此本寒标热之证，寒温并用，应用小青龙的温药以散寒化饮，兼平喘方中的黄芩、地龙等寒凉之品可清标热，全方配伍寒温并用，达到外寒得解，痰瘀得蠲，标热得清，阴阳平衡而诸症自平的功效。

综上所述，平喘方是治疗哮喘的一剂良方，值得临床应用推广，启发笔者在临床中治疗哮喘急性发作期，除辨证施治外，谨守痰瘀互结的病机，活血化瘀之品贯穿治疗始终。同时，结合本研究的临床实验发现寒性效果较佳，今后可进一步探究平喘方合小青龙治疗小儿哮喘急性发作寒哮证的发病机理，以便指导临床应用。