从全息论和临床研究探讨腰椎间盘突出症对膝骨关节炎的影响

郭运岭，李 蕊，张 拓

（1.秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000）

膝骨关节炎是中老年患者常见病，流行病学调查发现[1]，膝关节骨性关节炎发病率高达10%，而随着年龄的增加其发病率明显增高，60岁以上老年人发病率为50%，75岁以上老年人发病率为80%，其发病因素主要包括年龄，体质量，性别等[2]，近年来，腰源性膝关节痛的研究备受关注，临床上膝关节骨性关节炎合并腰椎间盘突出症的患者较常见，高金亮等[3]通过研究发现，腰椎间盘突出症与膝骨关节炎的发生有高度相关性。

生物全息是指生物个体的整体信息，等于组成该个体的任一部分所含信息，上世纪80年代张颖清教授提出了生物全息律这一理论，中医学是全息律的摇篮，全息律在中医学中有着广泛的应用，如耳诊、舌诊、面诊、手诊、眼诊全息观在中医诊断中的应用[4]。

针对腰椎间盘突出症对膝骨关节的影响这个问题，我院骨科通过治疗腰椎间盘突出症来观察膝骨关节炎的症状改善情况，并通过中医全息论进一步探讨两者的相关性。现报道如下。

1 临床资料

自2015年6－2017年4月于我院骨科就诊主诉膝关节疼痛并通过追问最终诊断为膝关节骨性关节炎患者80例，采用中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》诊断标准，合并腰椎间盘突出症（根据胡有谷《腰椎间盘突出症》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准制定，随机分为腰膝同治组（A组）40例，治疗膝关节炎组（B组）40例。A组男12例，女28例，年龄43～72岁，平均（54.48±8.83）岁，体质量指数（24.95±4.6），双膝关节炎11例，单膝关节炎29例L3-4突出18例，非L3-4突出22例。B组男14例，女26例，年龄38～69岁，平均（59.08±8.10）岁，体质量指数（25.74±4.82），双膝关节炎10例，单膝关节炎30例，L3-4突出16例，非L3-4突出24例。男女例数、单双膝例数、L3-4突出及非L3-4突出例数经χ2检验，体质量指数及年龄经t检验，差异无统计学意义，具有可比性。

2 纳入标准和排除标准

1）纳入标准 同时患有上述2种疾病，并符合上述诊断标准，以膝痛为主诉就诊，就诊前2周未经过相应治疗，知情同意并能遵从目前治疗方法者可纳入治疗。2）排除标准 不能配合完成治疗和随访的患者，治疗过程中突发其他疾病影响治疗的患者。

3 治疗方法

A组：给予腰部、膝部熥药（将院内协定方：蒸汽浴方中药装入布袋中，上锅蒸30 min，将蒸热的药袋放置患病部位）治疗， 1次/d，每次约30 min，1周为1疗程，治疗2个疗程。熥药治疗后给予腰部（取穴：腰部夹脊、肾俞、腰阳关、腰眼）、膝关节（取穴：阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、内外膝眼、梁丘、血海、足三里）针刺治疗，每次30 min，1次/d，2周为1疗程，治疗2个疗程。

B组：给予膝关节熥药及针刺（方法及取穴同A组）治疗，治疗2个疗程。

4 观察指标

4.1 膝关节疼痛VAS视觉模拟评分（0～10分）

4.2 WOMAC骨关节炎指数[5]采用VAS评价每一个问卷问题，总指数积分用24个组成项目的积分总数（0～240分）来表示，WOMAC指数越高表示OA越严重，根据总积分，按下列标准评估OA的轻重程度：轻度＜80，中度80～120，重度＞120。

5 疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[6]制定：痊愈：膝关节局部疼痛、压痛完全消失，活动功能无障碍，浮髌试验阴性；显效：膝关节局部疼痛消失或明显减轻，活动功能改善明显，压痛或浮髌试验阴性；有效：膝关节疼痛减轻，活动有一定程度改善，压痛或浮髌试验弱阳性；无效：膝关节局部疼痛、压痛以及活动功能障碍等症状体征均无改善。

6 结果

6.1 2组治疗前后疼痛VAS视觉模拟评分及WOMAC骨关节指数评分 见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分及WOMAC骨关节指数对比情况（x± s ，n = 40） 分

表1所示，治疗前2组疼痛视觉模拟评分差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后2组差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗前2组WOMAC骨关节指数评分差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后差异有统计学意义（P ＜0.05），说明A组治疗后膝关节疼痛缓解优于B组，A组WOMAC骨关节指数优于B组。

6.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例

表2所示，2组总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），A组临床疗效明显优于B组。

6.3 各组临床疗效评价 观察比较A组内L3-4突出组（A1）18例及非L3-4突出组（A2）22例，B组40例临床疗效对比。见表3。

表3 临床疗效评价

表3所示，A1组与A2组临床疗效比较差异具有统计学意义（P1 = 0.037），A1组与B组临床疗效比较差异具有统计学意义（P2 = 0.000），A2组与B组临床疗效比较差异具有统计学意义（P3 = 0.040）。L3-4突出组腰膝同治临床疗效优于非L3-4突出组及单纯治疗膝关节组，说明L3-4椎间盘突出与膝关节炎有相关性。

7 讨论

腰椎间盘突出症对膝关节骨性关节炎影响的临床报道近年来逐渐增多，两者存在一定关联，黄健等[7]通过对膝关节周围封闭来判断引起膝关节疼痛是由膝关节本身病变引起或由腰椎管狭窄引起，从而判断手术顺序。可见研究两者关系在临床治疗中有指导意义，而中药外敷及针刺治疗膝关节炎、腰椎间盘突出症疗效确切[8-9]，并且该治疗直接作用于局部，避免了口服药或其他全身治疗对临床研究所带来的影响。通过治疗膝关节炎合并腰椎间盘突出症，观察膝关节疼痛及WOMAC骨关节指数及临床疗效，发现腰膝同治组各项均优于单纯治疗膝关节炎组，且通过观察分析L3-4突出组的临床疗效优于非L3-4突出组及单纯治疗膝关节炎组，非L3-4突出组临床疗效优于单纯治疗膝关节炎组，进一步证明了腰椎间盘突出症对膝骨关节炎的影响。

7.1 中医全息理论 全息律认为任何一个相对独立的部分同整体有对应关系，在结构模式上与整体相同，是整体的比例缩小，两个相邻的相对独立部分之间存在着对称相似关系[10]。全息律的观点与中医整体观念类似，如当脏腑发生病变时通过经络的传导可以将病变信息反应于体表官窍，因此可以通过观察外在体表官窍、形体、色脉的变化以了解和判断内在脏腑的病变，从外部信息来判断人体内部的情况，这种诊断方法正是全息理论在中医望诊中的应用[11]。现阶段比较成熟的手、足、耳、眼、第二掌骨侧等全息疗法，认为局部是整体的缩影，通过对局部某一位点施以刺激达到治疗疾病的全息治疗方法。腰部有督脉、膀胱经联系头、颈项、背部及下肢，督脉有腰俞、腰阳关、命门、悬枢等，可治疗腰脊疼痛、腹痛、腹泻、痛经、妇科疾患、下肢疾患等多种疾病，膀胱经有大肠俞、气海俞、肾俞、三焦俞等，头、项、目、背、腰、下肢及神志病，命门穴可治疗腰痛、下肢痿痹、遗精、遗尿、月经不调、泄泻等多系统疾病[12]，一般能判断和治疗3种以上不同的病理特性疾病是“点”状全息元的特性，膀胱经、督脉被称为线状全息元[11]，故从全息律观点出发，考虑腰部可作为一个新的全息元，是整体的缩影，同整体有对应关系，腰部某些点可治疗相应疾病，如手法调整腰椎治疗相关妇科疾病，消化系统疾病、膝踝关节疾病[13]，通过对腰部疾患的治疗达到治愈下肢疾病的目的，特别是L3-4可作为与膝关节相对应的位点，因全息元的涉及面比较广，腰部作为一个全息元的研究还有待进一步完善。

7.2 西医解剖生物力学 Hurley[14]认为膝关节周围肌肉力量的减小将导致膝关节周围肌肉无力及吸收震荡的能力下降，膝关节的稳定性下降，最后可导致膝骨关节炎的发生。任何导致肌力下降的因素都可能减弱关节主动保护机制，进而导致膝骨关节炎[15]，膝关节周围肌肉包括股四头肌、股二头肌、缝匠肌、腓肠肌、半腱肌、半膜肌等，这些肌肉共同控制了膝关节的活动及保持膝关节的稳定性，故膝关节周围肌肉肌力下降时，膝关节的稳定性就会受到影响，最终导致膝骨关节炎的发生，而控制这些肌肉的神经均来自腰部，股四头肌受股神经（L2-4）支配，股二头肌受坐骨神经（L4-S2）支配，缝匠肌受股神经（L2-3）支配，半腱肌、半膜肌受坐骨神经（L4-S2）支配，腓肠肌受胫神经（L4-S3）支配，L3-4椎间盘突出压迫L4神经根，膝关节周围肌肉均有L4神经支配控制，所以L3-4突出对膝关节影响最为显著。腰椎间盘突出后椎管内神经受压，造成神经支配区（膝关节）内软组织神经营养障碍，即出现滑膜、半月板、韧带、软骨的退变[3]，缪克难等[16]通过实验研究发现，椎管内神经受压后出现膝关节软骨细胞早期骨性关节炎改变，及膝关节运动功能变化。神经功能异常，导致其所支配的肌肉运动不协调，长时间的压迫导致膝关节周围肌力下降及膝关节不稳最终发生膝骨关节炎或加重关节炎症状，由于神经功能受损，可能直接造成所支配关节软骨失神经营养，而产生退行性变，退变本身即可导致骨关节炎的发生，同时引起退变组织耐受损伤的能力和修复能力的下降，导致关节内损伤加重，而关节内损伤目前认为是原发性骨关节炎肯定的致病因素[17]。Murata等[18]研究发现，大约三分之一的慢性腰痛的患者合并有膝关节疼痛，合并有膝关节疼痛患者腰椎前凸减小，而且伸膝功能也受到不同程度的限制，并且也注意到腰椎前凸与膝关节的活动度相关，Obeid等[19]也证明膝关节屈曲是腰椎前凸角度减小的代偿，说明腰椎曲度的改变与膝关节疼痛及活动有关，膝关节疼痛及活动受限是膝骨关节炎症状，而腰椎间盘突出症患者常因腰痛、腰部肌肉力线的改变、特别是继发腰椎管狭窄后腰椎力学结构进一步紊乱，常出现腰椎前凸减小、曲度变直，甚至出现后凸[20]，腰椎前凸减小，继而出现代偿性的膝关节屈曲、活动受限，当出现膝关节屈曲及伸膝功能受限时可加速膝关节退变，进而加重膝骨关节炎症状。

从中医全息理论分析，腰部可作为总体的缩影，是整体比例的缩小，与整体有对应关系，腰部包括膝关节的位点，西医解剖及力学研究认为支配膝关节的神经均来自腰椎，通过治疗腰椎间盘突出症，可达到治疗膝骨关节炎的目的，明确了腰椎间盘突出症对膝骨关节炎的影响。