低位直肠癌患者行腹腔镜下Dixion术后发生2次出血的治疗体会

高帆 许青文 徐鹏远

作者简介：高帆，男，汉族， 1989年10月生，浙江绍兴人，研究生，研究方向： 普通外科。

通讯作者简介：徐鹏远，男，汉族，1960年6月生，云南昆明人，教授，硕士生导师，研究方向：普通外科。

【摘 要】

目的：介绍低位直肠癌患者行腹腔镜下Dixion术后发生2次出血的治疗体会，分析其原因及防治措施。方法：回顾分析我科于2018年3月收治的1例低位直肠恶性肿瘤患者，行腹腔镜下Dixion术后出现2次出血的临床资料。结果：本研究中该患者于腹腔镜下Dixion術后第4天发现腹腔出血，予以保守治疗2天后发现血色素进行性下降故急诊行腹腔镜下剖腹探查术，因术中未能发现活动性出血故行“腹腔镜下积血清除、腹腔止血、横结肠造瘘、腹腔引流术”。第2次手术后2天被发现再次出血，急诊行剖腹探查术，仍未发现出血点，转而行“腹腔止血、积血清除、直肠肛管切除、乙状结肠造瘘、横结肠造瘘回纳术”。结论：1.外科医生术中使用超声刀止血时要充分考虑到该血管的基本情况；2.直肠下动脉存在较多变异，术后可能大出血；3.术后出血行剖腹探查术时应设法找见出血点；4.考虑动脉性出血时，术中探查一定要找见出血点，因为若动脉性出血未找见再次出血的可能性极大。

【关键词】 低位直肠癌；腹腔镜下Dixion术；术后出血；治疗体会

【中图分类号】R249 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）14-047-01

0.引言

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在全球范围内呈逐年升高趋势，且发病趋于年轻化，严重威胁了人类健康。1908年Miles推出的经腹经会阴联合直肠癌根治术（Miles术） 成为了低位直肠癌治疗的金标准。但Miles术创面过大，不保留肛门且需行结肠造瘘术，严重影响患者术后生活质量。随着治疗模式的改变、保肛观念的不断更新及微创等新技术、新理念的出现，手术已从单一地追求根治转向在保证根治前提下尽量提高患者生活质量，减少术后对其造成的社会心理影响。因此，腹腔镜下保肛手术已成为目前低位、超低位直肠癌外科治疗的主旋律。

但目前直肠癌根治术后的手术并发症依然在困扰着外科医师，常见的主要包括吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、乳糜漏、尿潴留、切口感染、肺部感染等。其中患者术后吻合口出血是较为严重、凶险的并发症，本文介绍了1例低位直肠癌患者行腹腔镜下Dixion术后发生2次出血的诊治经过，现报道如下：

1 临床资料分析

患者，男性，69岁，因“便血1月”于2018.03.06入院，入院前肠镜检查示：距肛门6cm见占位病变；病理报告提示：直肠黏膜内癌。全腹部男性CT增强（本院2018.03.08）示：1.直肠肠壁不均匀增厚，增强扫描不均匀强化。2.升结肠回盲部见肿块影，占位可能。3.肝右后叶下段不规则小片状异常增强灶，请结合相关检查。4.胆囊结石。钡灌肠大肠造影（本院2018.03.12）示：直肠下段占位性病变，Ca？。该患者术前检查均未见明显手术禁忌症，故于2018.03.13在全身麻醉下行“腹腔镜下直肠癌根治术”，术中诊断：低位直肠癌。按计划行腹腔镜下Dixion手术。术毕，患者复苏后送回病房常规监护治疗，均未见明显异常。

2018.03.17 07：20家属突然发现患者引流管中血性液体引出，出血量较多，约300ml血凝块，肛门约100ml暗红色稀便，患者诉腹痛腹胀。查体：P68次/分，BP110-90/60-70mmHg，SpO2：90%，一般情况差，腹稍胀，局部压痛，两侧引流管见血性引流液。急诊床旁腹水彩超示：目前腹腔少量积液（内见絮状中等回声结构）声像，腹腔出血伴血凝块形成可能。考虑腹腔出血查因，予以密切观察及支持治疗。之后动态监测血象变化，结果如下：

2018.03.19 12：28因动态监测血红蛋白发现其进行性下降，考虑腹腔出血继续，故急诊行“腹腔镜下剖腹探查术”，冲洗腹腔后经肛门充气试验提示吻合口瘘可能。考虑患者血凝块呈陈旧性，近2日未见明显活动性出血，腹腔探查未见出血后，决定行横结肠造瘘。手术方式确定为“腹腔积血清除、腹腔止血、横结肠造瘘、腹腔引流术”，术中出血约600ml。术后送SICU监护治疗。

2018.03.21 10：30 SICU护士发现患者腹腔引流管引流出大量血性液体，约1000ml，经主管医生及上级医生急会诊后考虑腹腔再次出血，于12：00转入手术室行急诊剖腹探查手术。术中探查示：下腹部盆腔口、盆腔大量血凝块，小肠、结肠水肿，吸净血凝块，考虑患者二次大出血，出血为动脉出血，探查未见出血，术中考虑吻合口可能性大，与家属协商后最终确定手术方式为“腹腔止血、积血清除、直肠肛管切除、乙状结肠造瘘、横结肠造瘘回纳术”。手术顺利，术中出血约600ml，术后送SICU监护治疗。患者经治疗后病情平稳，恢复可。

2 讨论

文献中报道腹腔镜下直肠癌根治术后吻合口出血的发生率相差较大，有学者报道为9.3%，主要发生于术后70.50±104.17h[1]。由于直肠癌根治术后合并吻合口出血增加患者痛苦、精神负担及住院费用，延长住院时间，可能影响术后放疗、化疗的进程，从而影响癌症患者愈合，严重者可危及生命，故应引起充分重视。亦有专家依据临床经验提出，以下3种情况下术后吻合口出血发生的可能性增加： 低位或超低位直肠癌保肛手术；右半结肠癌根治术或回肠侧侧吻合术；腹腔镜结直肠手术[2]。马君俊等[3]提出，肿瘤位置低是术后吻合口出血发生的独立危险因素，肿瘤距肛缘≤7cm的患者术后吻合口出血率为9.2%（16/173），显著高于肿瘤距肛缘>7cm者的1.9%（2/106）（P=0.015）。可能原因是肿瘤位置低，相对低位的吻合口与肛直肠环较为接近，该处血供丰富。此外，由于肿瘤位置低，肿瘤远端拟横断处的肠段周围往往裸化相对不足，以及低位的直肠残端可有较大的痔血管分支。因此低位吻合时更易发生出血，这与其他文献报道相同[4]。本研究中，患者低位直肠癌行腹腔镜下保肛手术，是术后吻合口出血发生的高危因素。

所剑等[5]根据术后吻合口出血发生的原因，将其分为三类：1.手术器械相关的术后吻合口出血（超声刀）；2.手术技巧相关的术后吻合口出血；3.术后围手术期并发症导致的吻合口出血。本研究中患者术后腹腔内出血考虑上述第1、3两类原因引起，直肠癌根治术后腹腔内出血以骶前血管出血多见，若出血速度较快且未得到有效控制，导致持续腹腔内压力过高，腹腔内血液可经尚未愈合的吻合口自肛门排出，临床上也可表现为吻合口出血。汪庆明等[6]提出，从解剖及临床来观察，直肠系膜在腹膜返折之下，直肠上动脉向两侧分级的位置呈现翼状或耳状，有可能因手术误操作损伤。在这种情况下，手术就很难被认为是在直肠系膜周围无血管的层次中进行的。此外，存在有“直肠下动脉”进入系膜并与直肠上动脉直接吻合的情况。这种情况下，即使肠系膜下动脉被结扎，直肠与远端结肠依然可以获得来自于骼动脉的血供。但在这种状态下，进行中下段直肠的游离，这部分血管如果不进行加扎处理必然会导致出血。

本研究中，在患者第3次手术切除直肠肛管时发现周边一血管断端，其内形成一血栓闭塞该血管。考虑该血管系直肠下动脉，一般认为，直肠下动脉是髂内动脉的脏支之一。但正如文献检索提供的信息一样，该动脉的起点变异很大。赵振富等[7]提出，直肠下动脉的出现率为（57.1±8.4）%，双侧存在率为（31.4±7.7）%，单侧为（25.7±7.4）%；其起源动脉以阴部内动脉较多，占（45.7±8.4）%，其次为髂内动脉（22.9±7.1）%和臀下动脉（20±6.7）%；该动脉起点内径为（1.0±0.19）mm；与源动脉间夹角均值为35°±6.1°；长度为（50.5±8.7）mm；直肠下动脉分布于直肠下1/3段，其中前1/3部的较多，占（62.9±7.8）%，分布于两侧部及后部的相对较少，分别占（20±6.7）%和（17.1±6.4）%。部分标本直肠下动脉与直肠上动脉分支间存在器官外及器官表面吻合。本研究中，该患者行第1次手术时，肠系膜下动脉被阻断，来源于该血管的直肠上动脉同时失去血供，但是由于低位直肠恶性肿瘤吻合口位置低，加之腹腔镜操作时暴露欠佳，不可避免损伤到来源及分布均变异较大的直肠下动脉。

目前的各项研究中鲜有对动脉血栓机化再通时间或是动脉痉挛后解痉时间的报道文献。本研究的结果显示，由于肿瘤会增加周围血供，考虑该患者术后第1次出血系超声刀止血后血管断端凝固处破裂引起的出血；之后该血管内血栓形成，出血停止；第2次出血考虑血栓机化再通引起的出血；出血再次止住考虑血管痉挛。

综上所述，外科医生术中使用超声刀止血时要充分考虑到超声刀与该血管的基本情况，梁军等[8]提出，临床上电凝血管时为减少副损伤可选用LigaSure、超声刀。用LigaSure闭合血管较双极、超声刀更为可靠，特别是直径>3mm的血管组织；超声刀闭合直径≤3mm的血管较为安全。其次，由于直肠下动脉存在较多变异，术中对其的损伤若未及时发现可能导致术后大出血。此外，术后出血行剖腹探查术时应设法找见出血点，尤其是考虑动脉性出血时，否则再次出血的可能性极大。

参考文献

[1] 颜松龄，池畔.腹腔镜与开腹直腸癌根治术后吻合口出血的防治比较[D].2006.

[2] 王颢，赵权权.结直肠手术后吻合口出血诊治进展[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3（5）：16-18.