应用双源CT评估胆囊动脉终点的解剖变异

李莉 侯中华

基金项目：2017年四川省科技创新（苗子工程）培育及小发明小创造项目（项目编号：2017045，负责人：李莉）

作者简介：李莉（1979一），女，山西省太原市人，博士，主治医师，主要从事腹部影像诊断工作。

【摘 要】

目的： 应用双源CT评估胆囊动脉终点位置的解剖变异，以减少腹腔镜胆囊切除术术中医源性胆管损伤的潜在风险。方法：本试验获得了四川大学华西医院伦理审查委员会的批准。共247例腹痛的患者（男162例，女85例），256根胆囊动脉纳入本试验。所有纳入的患者全部行腹腔镜胆囊切除术。患者的手术记录作为本试验的金标准。2名放射科医生与2名外科医生分别评估胆囊动脉终点位置的解剖变异的CT表现及腹腔镜胆囊切除术手术记录。结果：在247例患者中，238例（96%）患者只出现一根胆囊动脉，9例（4%）患者同时出现2根胆囊动脉， 没有患者同时出现三根或更多胆囊动脉。 因此，本试验共纳入247例患者，256根胆囊性动脉。结论：鉴于每年进行大量的腹腔镜胆囊切除术，这些胆囊动脉的解剖变对外科医生非常重要，以减少腹腔镜胆囊切除术术中医源性胆管损伤的风险。

【关键词】 胆囊动脉；Calot的三角；腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤

【中图分类号】 R575.6

【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）14-001-01

精确、安全的手术需要对解剖变异的细节给予足够的重视；外科医师只有对解剖变异的基本知识全面了解后，手术才可以顺利进行。在胆囊切除术中，胆囊动脉需要被鉴别和结扎，因此胆囊动脉的详细解剖知识对腹腔镜胆囊切除术是至关重要的。胆囊动脉最常见的（约70%）起源及走形为肝右动脉，穿过Calot三角形上部走形[1]。有文献报道，膽囊动脉也可起源于其它动脉 [2-9]。之前的研究分别应用CT，尸体解剖和腹腔镜评价了胆囊动脉的解剖变异[2-6]。但是关于胆囊动脉终点位置的解剖变异还没有文献报道。本试验的目的是应用双源CT评价胆囊动脉显示率、胆囊动脉终点位置的解剖变异，探讨胆囊动脉终点的解剖变异与腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤的潜在关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本试验获得了成都中医药大学附属医院审查委员会的批准。患者已经授权关于病人的信息存储在医院数据库，以及用于研究的书面知情同意书患者已签字。本试验的的纳入标准是出现上腹痛的患者，排除标准是经历过肝脏手术或胆囊切除术的患者。从2016年3月到2018年3月，有289例患者纳入本试验，男性183例，女性106例，平均年龄53.7岁（25岁-72岁）。所有的患者都进行了上腹部双源CT扫描。289例患者的临床诊断如下：胆石病90例，腹部不适患者82例，肝囊肿患者26例，脂肪肝16例，肝硬化患者12例，肝细胞癌患者10例，肝血管瘤患者8例，以及其它腹部疾病患者45例。289例患者CT扫描后行腹腔镜胆囊切除术。CT扫描时间与手术的时间间隔是1到7天，平均3天。

1.2 CT扫描

CT扫描仪是双源CT（德国，西门子，Somatom Definition）。扫描参数：120 kV，190 mAs，0.5转/秒，准直宽度0.625 mm，0.969 beam pitch。患者注射浓度为370/100ml的碘帕醇（碘必乐，碘帕醇注射液Bracco S.P.A，米兰，意大利）。上腹部扫描（从头到尾扫描）在一个呼吸门控内完成。碘帕醇的注射速率是4.0 ml/s。造影剂的团注时间由自动推注触发软件来确定。所有患者的轴位图像都应用标准算法进行图像重建。后处理在专门工作站（Extended Brilliance， Philips， Netherlands）进行。上腹部血管重建图像包括最大强度投影图像，以及连续轴位、冠状、矢状图像，层厚为0.7毫米。所有图像数据存档和回顾性分析用于评估胆囊动脉。

1.3 增强CT胆囊动脉的显示率

本试验对增强CT胆囊动脉的显示率进行了评估。显示率是按0-2分进行分级评估[2]：2分（显示极好）指胆囊动脉的全长（从起点到超过胆囊颈）被显示；1分（显示一般）指胆囊动脉部分被显示；0分（显示不好）指胆动脉难以显示。本试验将1分中胆囊动脉起源及终点位置显示不清的定义为0分。

2 结果

2.1 增强CT对胆囊动脉的显示率

本试验289例患者发现42例（15%）患者胆囊动脉的增强CT显示率的评分为0分，这些患者被排除本试验（表1）。因此共247例患者纳入本试验。

2.2 纳入本试验胆囊动脉的数量

96%（238/247）患者只出现一根胆囊动脉。4%（9/247）患者同时出现2根胆囊动脉。 没有患者同时出现三根或更多的胆囊动脉。 因此，本试验共纳入256根胆囊动脉（247例患者）。

3 讨论

虽然胆囊动脉的解剖变异的描述和重要性已有文献报道，但是关于胆囊动脉终点位置的解剖变异还没有文献报道。本试验的主要发现是胆囊动脉终点位置I型，II型和III型分别为40.6%，50.8%和8.6%。腹腔镜胆囊切除术中 Calot三角需要被仔细解剖，精准识别。 如果术中Calot三角形不能准确被识别，这时腹腔镜手术必须转为开腹手术[11]。出于这个原因，我们根据胆囊终点位置与Calot三角形平面之间的关系来对胆囊动脉的终止位置的进行分型。

外科医师了解胆囊动脉解剖变异对腹腔镜胆囊切除术的手术安全进行至关重要。在腹腔镜胆囊切除术中，对于胆囊动脉的某些类型的解剖变异值得关注。 预防腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤的方法之一是在胆囊动脉最靠近胆囊的区域将其结扎[11-13]。 有文献已经研究了胆囊动脉与Calot三角形之间的关系[2-6]，但是胆囊动脉终点的解剖变异目前还没有文献报道。例如当胆囊动脉终点位于Calot三角形平面的腹侧时，胆囊动脉可能穿过Calot三角内形，或穿过Calot三角形外。术前上腹部CT增强检查可以帮助外科医生，特别是那些经验较少的外科医生，确定胆囊动脉终点的准确位置，从而确保胆囊动脉在尽量靠近胆囊的区域结扎胆囊动脉。胆管损伤可能会出现严重并发症，包括胆汁瘤，感染、胆管瘘。部分患者需要进行胆管修补术，但是这个手术会增加患者的发病率和死亡率[11，13，14]。有作者经过长期随访发现，10%

？偆？19%行胆管修补术的患者术后会出现胆管狭窄，6%

？偆？22%的患者出现慢性肝病 [11，14]。虽然胆管损伤的发生率很低，大约为0.3%

？偆？0.6%[13]，但僅在美国每年就有大约100万例腹腔镜胆囊切除手术[15]，因此累及患者的人数还是相当可观的。

本试验的其它发现与相关文献中的结果一致[2-5]。本试验发现大部分患者（96%）只出现1条胆囊动脉，4%患者出现2例胆囊动脉。 没有患者出现三个或更多的胆囊动脉。 有文献报道，86%患者的胆囊由单一的胆囊动脉供血，14%患者的胆囊同时由两条胆囊动脉供血[7]。

4 结论

综上所述，双源CT可以评估胆囊动脉终点的解剖变异；并讨论了这些解剖与减少腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤并发症的潜在关系。

参考文献

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