经颈内静脉可调弯鞘微创房间隔缺损封堵术的分析

郭建洲 王志伟 胡万清

先天性心脏病是先天畸形中最常见的一类，是在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的情形。流行病学统计显示[1]，在我国该畸形种类占所有先天畸形种类的四分之一，我国每年的先天性的心脏病畸形儿童新增15～20万之间。对于该病的发展观察研究中发现部分畸形儿童可以随着年龄的增长部分畸形可以改善，甚至通过药物的调节可以恢复。但部分先天性心脏病随着年龄的增长会出现病情加重，因此造成的部分并发症也是患者所不能接受的[2]。作为先天性心脏病畸形中的主要类型房、室间隔的缺损一直是心胸外科医生关注的对象。目前在治疗先天性的房、室间隔的缺损主要包括经皮介入封堵、经胸腔介入封堵[3]。但是均存在放射安全隐患，作为一种治疗房间隔缺损(atricd septeil defect,ASD)的新型的微创治疗技术，经颈内静脉可调节弯鞘微创术在2015年开始在我国投入使用，本研究对可调弯鞘在颈内静脉微创ASD封堵术中的应用价值进行分析。现报道如下：

资料与方法

1.研究对象 本次研究以2016年3月至2017年3月在我院进行在超声下引导下实施可调弯鞘房间隔封堵术的20例心脏病患者作为研究对象。年龄：15～45岁，平均(30.5±6.2)岁；男性/女性：12/8；体质量35～65kg，平均(48.5±8.5)kg；参与本次研究的患者和患者家属均签署了知情同意书。

图1 术中所用可调弯曲鞘 A：可调弯鞘伸直状态；B: 可调弯鞘输送系统；C: 可调弯鞘弯曲状态

(1)纳入标准：单发继发孔ASD，直径≥5mm，缺损边缘距上、下腔静脉、肺静脉及二尖瓣的距离≥5mm，房间隔伸展径大于或等于所选封堵器左盘伞的直径。

(2)排除标准：ASD边缘<4mm，筛孔状和冠状窦型ASD；ASD伴二尖瓣裂；艾森曼格综合征、心内血流出现右向左分流、同时出现了复杂心内畸形；经超声心动图证实心腔内有血栓者；肺部感染但目前没有得到控制的患者[4]。

2.手术方法 患者保持平卧位，保持头低脚高的姿势，同时头部尽量的后仰，进行常规右美托米定镇静，经胸超声引导再次检查明确诊断后予抗凝剂(肝素)，活化凝血时间(ACT)>180s。在胸锁乳头肌内缘触及颈动脉搏动，体表超声确定右侧颈内静脉。利多卡因局部麻醉后，超声引导下穿刺成功后导入导丝，经导丝送入可调弯鞘，购自光健科技(深圳)有限公司，在经胸超声监测下分别将鞘管由上腔静脉、右心房、通过缺损输送至左心房内。使头端准确的对准ASD部位，同时调节鞘管的头端角度与缺口正中处垂直。封堵器在肝素0.9%氯化钠溶液浸泡5min,并反复排气后放人输送鞘管，拔除导丝，置入并释放封堵器，行回拉助推试验确认调整封堵伞位置，确认封堵器腰部牢固骑跨在缺损边缘并且伞面位置合适，经超声监测无残余分流及严重影响房室瓣功能，无上、下腔静脉血流明显受阻，心电图监测无Ⅲ度房室传导阻滞，逆时针旋转拆除输送钢缆，拔出输送鞘，对于颈部的穿刺点部位进行压迫止血一般为10min,根据需要适当的延长。在术后患者服用阿司匹林抗凝3～6个月[5]。封堵伞的主要临床适应证为直径<34 mm 的二孔型ASD(左向右分流)，缺损边缘至冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉≥4 mm。封堵伞不适合于伴严重肺动脉高压并已致右向左分流的房间隔缺损患者，或一孔型房间隔缺损及静脉窦型房间隔缺损。

3.观察指标 手术时间：从颈内静脉穿刺到鞘管拔出时间。心内操作时间：从可调节鞘管进入心房时间到封堵伞释放时间。并发症：是否发生残余分流，心律失常，溶血及心内的感染和栓塞情况，封堵器移位、脱落，监测颈内静脉直径和股动脉直径等。

4.统计学方法 采用SPSS20.0软件包对数据进行整理和分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.在本次研究中所有20例患者在进行房间隔封堵术中均取得成功，同时没有出现，血栓，心内血液分流，心内感染，心律失常等并发症。在整个住院时间内也没有出现死亡情况，手术过程中没有中转开胸手术病例，同时也没有出现颈内静脉的损伤，颈部穿刺口愈合良好，无不良情况发生。其中手术时间(27.1±5.8)min，心内操作中位数时间6.2min，也未出现封堵器移位和脱落的情况。

2.所有患者右颈内静脉和右股静脉比较情况 在本次研究中，20例患者右颈内静脉的直径为(6.71±1.12)mm，右股静脉的直径为(5.02±0.59)mm, 右侧的颈内静脉要显著的大于右股静脉的直径，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

随着诸多外界因素的影响，近年来先天性心脏病的发生率在呈现着逐年递减的趋势，但是简单先心病并没有减少。该病的存在会给患者本身和整个家庭带来严重的影响，ASD作为先天性心脏病的重要的畸形类型，一直是心外科医生关注的对象。目前在治疗该疾病上临床上采用的主要是手术方法，通过在ASD部位增加封堵器材的方式来治疗疾病[6]，经皮介入封堵术存在一下问题，首先该方法是要在X射线辅助下进行，在大型的放射仪器辅助下进行操作，这样对于患者就存在了辐射伤害，同时对于患者的年龄层面上也存在着一定的限制[7]。同时在整个传输体系上出现滞后等缺点。目前部分医生建议采用经胸部介入的方法，从技术角度上能够避免以上方法中辐射的不良影响，同时在操作视野和传输过程中也有相当的优势，但是由于该方法的的介入切口较大也是主要的诟病之一[8]。对于伤口的愈合和感染也需要较长时间和大量药物的使用。

本次通过对超声下经颈内静脉可调弯鞘微创手术的结果观察中发现，血栓，心内血液分流，心内感染，心率失常，在整个住院时间内也没有出现死亡情况，手术过程中没有中转开胸手术病例，同时也没有出现颈内静脉的损伤，颈部穿刺口愈合良好，无不良情况发生。其中手术时间(27.1±5.8)min，心内操作中位数时间6.2min，也未出现封堵器移位和脱落的情况，相对于上述方法具有明显的优势。首先该微创术创伤口非常小，术后的介入口的处理简单安全；其次在整个手术过程中使用的是超声辅助，避免了使用大型放射仪器给患者带来的辐射伤害，在通过超声辅助下可以对整个心脏的解剖结果进行清晰的显示，传输系统流畅[9]。同时在介入通道角度来看颈内静脉相对于其他方法通道的股静脉的直径更大，对于鞘管的选择优势更加明显[10]。在封堵界面上，该方法可以保证鞘管的头部和ASD面保持垂直，同时能够实现0～180度的调节，为大面积封堵器材的使用降低了难度。最后该方法能够在普通标准手术室进行，操作环境要求相对较低，在手术失败后可以第一时间转变为体外循环手术，转变手术方式。

综上所述，作为一种新型的ASD的封堵微创手术方法，无论是在操作上还是安全性上都具有明显的优势，且由于其低标准的操作环境在基层医疗单位也可以进行开展和使用，具有较好的医疗前景。