心脏炎性肌纤维母细胞瘤1例及文献复习

李 倩 于 玮 陈 东 商建峰 方 微 武 迎

患者女性，17岁，活动后喘憋伴有头晕不适6个月余，休息后缓解，无明显胸痛、头痛及晕厥，就诊行心电图检查未见明显异常，未予治疗，入院前3 d出现胸闷喘憋加重，不能平卧，行心脏彩超检查提示：左心房内不均质低回声团。查体：心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，胸骨左缘第五肋间可闻及3/6级收缩期杂音。心脏磁共振提示:左心房内可见一实性占位，形态不规则，无明显活动度，占据左心房并充满左心耳，与左心房侧壁分界不清，与后壁、房间隔及二尖瓣瓣环可分界，部分阻塞二尖瓣口，未进入左心室(图1)。遂予手术治疗，术中所见：左心房内可见一大小5cm×4cm×4cm肿物，呈乳白色，质韧，未见明显被膜，肿物边界不清，侵及左心耳及部分左心室，遮蔽二尖瓣开口，为维持心脏功能，且考虑肿物与周围的粘连情况，无法完整切除，故仅切除部分肿物。病理检查：送检标本为左心房肿瘤：灰白结节状组织一块，大小3.7cm×3cm×2.6cm，无包膜，切面灰白，实性，质韧，局部可见出血、坏死(图2)。镜下所见：肿物无包膜，大部分为梭形细胞排列密集区域，少部分为较疏松区域(图3)，个别区域细胞呈星芒状松散分布于黏液样背景中(图 5)，局部可见胶原化(图 4)，背景可见小灶状或散在的淋巴细胞及浆细胞的浸润，并可见出血及坏死区域。肿瘤细胞呈梭形，肌纤维母细胞样，胞浆淡嗜酸性，可见核仁，细胞轻度到中度异型性，可见核分裂(3～6个/HPF)(图6)。免疫表型：梭形细胞表达间叶细胞标记Vimentin胞质弥漫强阳性，肌源性标志物SMA弥漫阳性，MSA、Desmin为部分阳性(图7～8)。此外，Lysozyme、CD68、Bcl-2、CD99、P53不同程度部分阳性、Ki-67阳性细胞数约30%。表达阴性的有：AE1/AE3、EMA、ALK、Melanoma、S-100、Myoglobin、MyoD1、CD34、CD117、CD30、MART-1、calretinin。FISH检测未见ALK基因重排。

病理诊断：炎性肌纤维母细胞瘤(生物学行为未明性肿瘤)。

讨论：原发性心脏肿瘤较为罕见病，尸检报道发病率为0.0017%～0.28%[1]，黏液瘤和肉瘤分别为最常见的良性和恶性心脏肿瘤。炎性肌纤维母细胞瘤(Inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)旧称浆细胞肉芽肿或炎性假瘤，最常发生于软组织，可见于肺、心脏、膀胱、肾、皮肤的软组织等部位，文献报道IMT的生物学行为差异较大，包括多种生物学谱系：良性、中间性和恶性，肺外肿瘤复发率达25%，偶可发生转移(<5%)。心脏IMT较为罕见，发生率约占原发性心脏肿瘤的5%[2]。IMT在2004版WHO分类中被列为良性肿瘤，与心脏纤维瘤一起在“具有肌纤维母细胞分化的良性肿瘤”一节中叙述，认为IMT的生物学行为是“具有复发倾向的低度恶性病变，但明显的恶变还较罕见”。2015年，WHO心脏肿瘤分类中，将IMT划为“生物学行为未明性肿瘤”，这与软组织肿瘤分类中相一致。在软组织肿瘤中，IMT被归类为中间性(偶有转移型)肿瘤，具有局部复发倾向，也有发生转移的报道。由于心脏IMT病例较少，目前尚无发生转移的文献报道，但部分病例可见复发[3]。

图1 磁共振示左心房内实性占位；图2 肿瘤呈灰白结节状，切面灰白，局部可见出血、坏死，标尺=1cm。图3 肿瘤由细胞密集区及细胞疏松区构成，部分区域坏死(4×)；图4 部分区域胶原化(10×)；图5 局部区域间质呈黏液样，肿瘤细胞呈星芒状松散分布(40×)；图6 梭形肿瘤细胞，背景为小灶状或者散在的淋巴细胞及浆细胞的浸润，细胞轻度到中度异型性，可见 核分裂(40×)；图7 Vimentin(+)(10×)；图8 SMA(+)(10×)注：图3～8标尺=100μm

IMT起病隐匿，可见于各年龄段，好发于儿童至青少年(12个月～18岁)[3]。IMT病因及发病机制尚不明确，近年研究表明IMT可能与间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma Kinase，ALK)基因重排相关，ALK位点在2p23，约40%-60%的IMT可见ALK阳性，但仅有10%左右的心脏IMT患者ALK阳性，一般ALK阳性的患者预后较好[2]。IMT病变主要由梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞及炎症细胞构成。Coffin等[4]通过对84例肺外炎性肌纤维母细胞瘤的观察，将其分为三种组织学类型：①黏液型：在水肿、黏液样背景，肿瘤细胞松散排列，富于血管，伴各种炎症细胞浸润，类似肉芽组织和结节性筋膜炎。②梭形细胞密集型：梭形肿瘤细胞常呈束状、旋涡状或人字形紧密排列，伴不同程度的黏液样或胶原性区域，淋巴细胞、浆细胞簇状浸润，穿插在梭形肿瘤细胞间，类似纤维瘤病或纤维组织细胞瘤。③纤维型：梭形细胞成分稀疏，透明变性胶原纤维之间可见淋巴细胞、浆细胞浸润，似硬纤维瘤或瘢痕。

本例患者处于好发年龄段，肿瘤形态学表现符合IMT梭形细胞密集型的病理诊断标准，免疫表型也符合肌纤维母细胞来源，其他免疫标记也可排除其他诊断。故本例诊断为炎性肌纤维母细胞瘤(生物学行为未明性肿瘤)。

本例病变的主要特点是以梭形细胞增生为主，病理形态学上需要与其他心脏内梭形细胞肿瘤加以鉴别：①孤立性纤维性肿瘤：其病理组织学表现为：由纤维母细胞样细胞组成，细胞丰富区和细胞稀疏区交替性分布，瘤细胞排列无特殊结构特点，散在分布在胶原纤维束之间；可见致密瘢痕样胶原的沉积或血管外皮瘤样区域的存在。免疫表型：Vimentin、CD34、CD99和BCL-2均阳性，有助于与IMT相鉴别。②平滑肌肉瘤：由均匀一致的梭形平滑肌细胞呈束或编制状排列，梭形肿瘤细胞核多呈长圆形或杆状，核分裂易见。但很少有胶原性区域及多种炎细胞浸润，可与IMT相鉴别。免疫表型Vimentin、SMA、Desmin阳性，但CK和ALK阴性也可与IMT鉴别。③横纹肌肉瘤：肿瘤多由短梭形或星形细胞构成，富于细胞的密集区与细胞稀少呈疏松结构的黏液样区相间存在，部分可以见蝌蚪样的横纹肌母细胞，少部分肿瘤细胞可见横纹，可区别于IMT。更为重要的是该肿瘤免疫表型明显区别于IMT，myogenin和MyoDl是诊断横纹肌肉瘤的最敏感指标，文献报道横纹肌肉瘤myogenin阳性几乎达100%[5]。④纤维肉瘤：肿瘤境界清楚，分化好者切面可呈灰白色，质地坚韧，差分化者呈鱼肉状，可有坏死。多数纤维肉瘤由单一纤维母细胞构成，黏液样区域肿瘤细胞密度低，细胞密集区排列成束状，束与束之间呈人字型或鱼骨状排列。肿瘤细胞呈梭形、星状，界限不清，细胞异型性明显，可见核分裂像，肿瘤细胞常形成较多胶原纤维。免疫表型Vimentin阳性，但肌源性标记SMA、Desmin阴性可区别于IMT。⑤低度恶性肌纤维母细胞肉瘤：与IMT常难以鉴别。低度恶性肌纤维母细胞肉瘤多呈浸润性生长，肿瘤境界不清，主要由梭形肌纤维母细胞构成，交错排列呈席纹状或束状，细胞密度较高，细胞核轻-中度异型，瘤内富于血管及可见胶原基质，背景缺乏炎细胞浸润。与之相反，IMT的肿瘤边界相对惰性，很少呈侵袭性生长，细胞密度低，除炎细胞浸润外，IMT细胞成分更为复杂，除了肌纤维母细胞，还可含有纤维母细胞和组织细胞，有时甚至纤维母细胞占优势。

心脏内IMT累及心脏瓣膜或冠状动脉时，有猝死可能。手术完整切除是IMT的首选治疗手段。ALK阳性患者可使用基因靶向药物也有明确疗效[6]，类固醇激素与抗炎剂也可用于治疗。本例患者为维持心脏功能，切除部分肿物，术后3月肿物增大，后行心脏移植。