胎儿心房异构及其合并心内外畸形的病理学分析

商建峰 贺晨宇 陈 东 方 微 武 迎 崔亚艳 滕 飞 付 稳 董 方 于 玮 李 倩 朱 庆

心房异构(atrial isomerism,AI) 是指心房，特别是心耳具有对称和相似的解剖形态和结构，分为左心耳结构或左心房异构(left atrial isomerism，LAI)，指两心耳均为解剖左心耳形态，以及右心耳结构或右心房异构(right atrial isomerism，RAI)，指两心耳均为解剖右心耳形态；又根据脾脏的异常称为多脾综合征(左侧异构)和无脾综合征(右侧异构)[1]，是内脏异位综合征中心脏畸形部分。内脏异位综合征(heterotaxy syndrome)是一组广泛累及心脏及众多心外器官的综合畸形，表现为胸腹部脏器沿身体左右轴异常排列，是由于胚胎时期左右体轴不对称结构发育异常引起的心脏和心外脏器的位置异常[2-3]。我们总结近几年来发现的胎儿心房异构病例，对其解剖进行详细分析，为胎儿心血管畸形的诊断提供对照和依据。

资料与方法

1. 纳入标准 回顾2010年5月至2017年7月，在病理科胎儿尸检证实为心房异构病例，由2名高年资医师共同做出诊断。

2. 临床资料 怀孕期间，在我院经超声心动图畸形筛查发现先天性心脏畸形病例，依据医学伦理学原则，自主选择终止妊娠胎儿，进行尸体解剖病理检查。检查胎儿心脏、静脉以及内脏畸形情况。所有母亲均主诉身体健康，月经规律，无家族遗传病史、慢性病史及药物过敏史，无孕前服药史及高危妊娠史等，产科检查母亲未发现异常。

3. 有关心血管畸形，按心脏节段分析方法进行分析观察，先天性心脏病诊断分类标准参照Anderson的心脏顺序节段法[4]。

结 果

尸体胎儿391例中，心房异构伴心脏畸形17例，孕期为孕18～29周，男性9例，女性8例。其中右心房异构12例，男性7例，女性5例；伴发主要心血管畸形有永存左上腔静脉8例，房间隔缺损7例，肺动脉闭锁6例(Ⅱ型4例，其中1例伴体-肺侧枝形成，均为右位主动脉弓，Ⅰ型2例)，单心室6例，肺静脉畸形9例(完全性肺静脉异位引流6例，其中心内型4例,心下型及心上型各1例，部分性肺静脉异位引流1例(心内型)、肺静脉共同腔闭锁2例)，右位主动脉弓5例；心外伴发畸形、脾缺如12例，腹腔内脏位置异常8例(内脏反位6例，中间位2例)，左心房异构5例，男性2例，女性3例。伴发主要心血管畸形：下腔静脉中断5例，伴发心外畸形：多脾4例，肺发育异常3例，腹腔内脏位置异常2例(内脏反位)。其中肺动脉闭锁、完全性肺静脉异位引流及右位主动脉弓等仅见于右心房异构，永存左上腔静脉及单心室畸形右心房异构例数明显多于左心房异构，下腔静脉中断仅见于左心房异构。详见表1～3，图1～4。

表1 17例胎儿心房异构合并心脏畸形类型及频度表[n(%)]

表2 17例胎儿心房异构合并大血管畸形类型及频度表[n(%)]

讨 论

表3 17例胎儿心房异构合并内脏畸形类型及频度表[n(%)]

正常人解剖右心房在右侧，解剖左心房在左侧，若两侧心房心耳的形态特点相似，称为心房不定位。若两侧心耳均与解剖右心耳相似，称为右心房异构，若两侧心耳均与解剖左心耳相似，称为左心房异构。心房对称位时窦房结位置异常或发育不良可导致激动起始及传导异常，在左心房异构中，心电图可出现房室传导阻滞，P波电轴上偏。文献报道左心房异构可见房室传导阻滞，但我们的病例中均为胎儿，且左心房异构例数较少，未见明确心律异常。

图1 左侧心耳呈右心耳形态(箭头)；图2 右侧心耳呈左心耳形态(箭头)；图 3 脾脏位于右侧，多个小脾脏(箭头)；图4 主肺动脉狭窄，肺动脉瓣处呈膜性闭锁(箭头)

心房异构常伴有不同程度的心脏畸形,右心房异构常伴发严重的心血管畸形。右心房异构比较常见的心血管畸形有房室间隔缺损、肺动脉闭锁、单心室、完全性肺静脉异位引流等，其病残率和病死率较高，伴发房室间隔缺损53.2%～100%，肺动脉闭锁(狭窄)63%～88%，单心室63%～94%，完全性肺静脉异位引流34%～89%；而左心房异构则以下腔静脉中断为主[1-3]。在我们的病例中，右心房异构例数多于左心房异构，右心房异构伴随的畸形同时较复杂。右心房异构伴多种类型心血管畸形，多者可达7个，平均6个。其中伴发永存左上腔静脉8例(66.1%)、房间隔缺损7例(58.3%)、肺动脉闭锁6例(50%)、单心室6例(50%)、肺静脉畸形9例(75%)、右位主动脉弓5例(41.7%)、房室间隔缺损4例(33.3%)，分别占该种畸形的18.2%(8/44)、13.0%(7/54)、42.9%(6/14)、15.8%(6/38)、32.1%(9/28)、15.6%(5/32)、11.1%(4/36)。而左心房异构5例均伴有下腔静脉中断，占该类畸形的100%(5/5)。因此，当发现心脏出现以上畸形，尤其是肺动脉闭锁、肺静脉畸形及下腔静脉中断时，一定要观察心耳的结构。

伴发的心血管畸形变异较多，如伴发完全性肺静脉异位引流，其本身即是一较复杂的心血管畸形，我们的6例中心内型4例，心上型1例，心下型1例，最后这种是一种少见的畸形，因其走行于膈肌下方组织，回流判断困难而容易引起漏诊。而在6例肺动脉闭锁中，2例可见狭窄的主肺动脉，通过动脉导管供应左右肺动脉，4例未见主肺动脉，通过动脉导管供血，均伴有右位主动脉弓，其中一例还伴有一支主肺动脉侧枝，这亦容易漏诊。畸形的严重及复杂影响患儿的手术成功率及病死率，这对我们的临床大夫提出了更高要求。

我们的病例中，右心房异构伴发永存左上腔静脉较多，文献中报道不一。永存左上腔静脉作为心血管常见的心血管畸形之一，根据该静脉的回流途径，产生不同的血流动力学改变，如回到左心房则出现血流动力学改变，如回流到冠状静脉窦，还要观察与左心房之间有无缺损，是否存在无顶冠状静脉窦综合征等，我们的病例中伴发一例这样的病变，这在以往的文献中未见报道；伴发永存左上腔静脉还应注意患儿是否存在右侧上腔静脉的闭锁或缺如，我们的病例中亦有3例这样的患儿，右侧头颈部血流经左上腔静脉回流入冠状静脉窦；伴发永存左上腔静脉还应注意奇静脉、半奇静脉及副半奇静脉的回流情况，正常情况下半奇静脉及副半奇静脉通过奇静脉回流至右侧上腔静脉，而此畸形时，半奇静脉及副半奇静脉直接回流入左上腔静脉，我们的病例中有7例存在半奇静脉和副半奇静脉的异常，这些均提醒我们的医师要仔细寻找每一个异常的心血管畸形病变。

我们的病例还发现一些少见的或文献未予报道的畸形，如前面提到的右侧上腔静脉闭锁，无顶冠状静脉窦综合征，完全性肺静脉共同腔闭锁，动脉导管缺如，此类畸形均发生于右心房异构。肺静脉共同腔闭锁本身是一种极少见的先天性心血管畸形，伴有心房异构未见报道，我们的2例均为右心房异构，其在胎儿时期由于胎儿循环的特点对患儿影响较小，而出生后，使婴儿不能形成完整的肺循环而预后很差[5]。心房异构合并主动脉弓离断亦很罕见，Sayg曾报道一例右心房异构伴主动脉弓离断[6],我们有1例为左心房异构伴主动脉弓离断，同时伴发右心室双出口及室间隔缺损。

心房异构伴动脉导管缺如亦未见报道，为发生于胎儿的特有畸形，我们的3例均为右心房异构。动脉导管缺如，则可能会产生肺动脉高压，从而导致肺动脉返流，引起右心室肥厚等其他病变[5]。

除了伴发心血管畸形外，心房异构亦可见内脏异构。正常人内脏位置的分布是不对称的。胸腔及腹腔的器官与心房保持同侧的关系。解剖右心房与右侧肺(3叶)、右侧支气管、肝脏在右侧一致，解剖左心房与左肺(2叶)、左支气管、胃、脾脏在左侧一致。右心房异构出现无脾及右同形位(左右肺均为3叶及双侧右支气管)，左心房异构出现多脾及左同形位(左右肺均为2叶及双侧左支气管)。我们12例右心房异构均为脾脏缺如，右同形位3例，5例左心房异构中4例多脾，左同形位3例，更加明确了此观点。

分子生物学研究发现内脏异构综合征存在原发纤毛运动障碍，可见纤毛运动异常或纤毛无运动[7]，同时人们已经发现了480个与内脏左右轴排列相关的基因[8]，然而这些基因如何引起右心房异构和左心房异构，其机制尚有待研究。

总之，心房异构是一组累及心脏及内脏器官的综合畸形，当我们发现心房异构时，一定要寻找其他心脏及内脏的畸形，尤其对于右心房异构，其畸形复杂而严重，应该仔细寻找每一个畸形以防漏诊，反之，当我们发现心脏畸形伴发内脏畸形时，亦要注意心耳的形态变化。