体外冲击波治疗颞下颌关节紊乱病的疗效观察

刘莉菲，陆 宇，王银妹

(辽宁省人民医院 康复医学科，辽宁 沈阳 110016)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)常由颞下颌关节、咀嚼肌和周围组织病变引起，是颌面部非牙源性疼痛的最主要原因，主要表现为颌面部疼痛、肌肉压痛、关节运动受限、关节弹响、头痛等[1-2]。TMD治疗主要包括物理治疗、矫形治疗、咬合治疗、药物治疗、心理治疗等[3-5]。其中物理治疗包括超短波治疗、超声波治疗、激光治疗等物理因子治疗和关节松动术[6]，可缓解疼痛症状，但疼痛缓解程度和功能改善情况均欠理想。体外冲击波疗法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是一项非侵入性的、有效、方便、安全的治疗骨骼肌肉系统疾病的方法[7]。本研究比较ESWT和联合治疗(超声波+超短波)TMD的疗效，为TMD的临床康复提供新思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年6月期间在辽宁省人民医院康复医学科就诊的患者80例作为研究对象，均符合TMD研究用诊断标准(research diagnosis criteria for temporomandibular disorders, RDC/TMD)第Ⅰ类[8]，主要症状为颞下颌关节及相关肌肉疼痛，伴或不伴开口受限、下颌运动受限及肌肉僵硬感，患者均知情同意，自愿参加本项研究。男31例，女49例，年龄27～50岁，均为首发病例，病程4～17个月，平均(5.96±2.31)个月，左侧46例，右侧34例。排除肌痉挛、肌炎、肌挛缩、严重的骨关节疾病、多关节炎、创伤性关节炎、妊娠期或哺乳期妇女、外伤、肿瘤或其他原因引起的TMD、不能坚持按疗程完成治疗者。按照随机数字表法分为冲击波组和联合治疗组(超短波+超声波)，每组各40例，两组患者在年龄、性别、病程、病变侧、以及病变程度等方面相当。

1.2 研究方法

两组患者均进行健康宣教，告知患者休息受累肌肉，将下颌的功能运动控制在无痛范围内。改进副功能运动：避免咀嚼硬物、口香糖，避免打哈欠、紧咬牙，避免情绪紧张。

联合治疗组采用超短波治疗和超声波治疗。超短波治疗仪为上海医疗器械高技术公司生产，型号WG-1。选取直径8 cm圆形电极于压痛点对置，电极与皮肤间距2 cm，调节输出电流为30～40 mA，无热量，10 min/次，1次/d。超声波治疗仪为意大利Cosmo公司生产，型号US10。使用直接耦合方式，于压痛点处移动法治疗，调节输出强度0.6～1.0 W/cm2, 10 min/次，1次/d。患者每日进行以上2种治疗，1周6次，共2周。

冲击波组采用瑞士STORZ公司生产，型号MP50的气压弹道式冲击波治疗仪，探头R15，压强0.6～1.0 bar，频率12 Hz，每压痛点300～500击，共2000～3000击，1次/周，共2周。

1.3 评定标准

两组患者均于治疗前和治疗2周后，由康复医师(非治疗实施者)采用盲法进行颞下颌关节功能及疼痛评估。

1.3.1 疗效评定：痊愈：颞颌下关节完全无痛和运动正常；有效：颞颌下关节运动基本正常，疼痛感降低，运动弹响声减弱；无效：颞颌下关节疼痛感及运动功能基本无改善或有改善，但在治疗1个月后复发或加剧。

1.3.2 颞下颌关节功能评价(Fricton指数法)：包括下颌运动(MM)、关节杂音(JN)、关节触压诊(JP)、肌肉触压诊(MP)。在评估表相应检查项目前(后)标记，按表1计分方法，计算总分[9-10]。

表1 Fricton 颞下颌关节指数评分方法

1.3.3 视觉疼痛模拟评分法(VAS)：采用中华医学会监制的VAS卡进行评定，0 分表示无痛，10分表示不能忍受的最剧烈疼痛，患者根据自身疼痛情况进行评分。评估患者静息时、张口末、咀嚼时的疼痛程度，取最大值。

1.3.4 最大张口度：嘱患者最大主动张口，用直尺测量上下切牙间距离。视闭口时上下切牙的覆盖情况(深覆合、开合)作加减[11]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较

冲击波组治疗有效率为97.5%，明显高于联合治疗组80.0%，差异具有极显著性意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者治疗前后Fricton指数比较

治疗后冲击波组的PI及CMI指数改善结果明显优于联合治疗组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后Fricton指数比较

1)与治疗前比较，P<0.05; 2)与联合治疗组比较，P<0.05

2.3 两组患者治疗前后VAS评分、最大开口度比较

治疗后冲击波组改善效果优于联合治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后VAS评分、最大开口度比较

1) 与治疗前比较，P<0.01; 2)与联合治疗组比较，P<0.05

3 讨 论

TMD起源于咀嚼系统，是颌面部常见的慢性疾病之一，其肌肉疼痛产生的机制可能与肌肉的过度使用或正常运动肌肉的缺氧、创伤、心理压力、咬合因素、不良的生活习惯、女性性别等多因素相关[12]。TMD的症状主要为疼痛，常发生在下颌关节区、咀嚼肌、颈部及肩部，还可伴有颞部的头痛、肌肉酸胀[13]。无论是何种分型的TMD，治疗的目标均为缓解关节疼痛、肿胀、肌肉痉挛/疼痛，改善关节功能，预防关节损伤加重及并发症产生[14-15]。

TMD作为第二常见的骨骼肌肉系统疾病[5]，其物理因子治疗方法也多以超短波、超声波、低能量激光、经皮神经电刺激等降低肌肉张力、改善软组织血液供应、促进组织再生及修复的治疗方式为主，目前尚鲜见文献报道ESWT治疗TMD，我们尝试引入ESWT用于治疗该病。

3.1 TMD的治疗方法

超短波与超声波是物理因子治疗TMD最常用的治疗手段之一，是治疗TMD的常规方案。超短波与超声波均可通过非热效应与热效应改善毛细血管的通透性，促进炎症与病理产物清除，同时通过深层加热的方式起到镇痛和缓解肌肉痉挛。但这两种方法作用效果温和，单次治疗症状缓解程度有限[16]。

ESWT是治疗肌筋膜疼痛综合征的有效方法，对于骨折、假关节、钙化性肌腱炎、跖筋膜炎等骨骼肌肉系统疾病具有确切疗效[17]。动物实验也证明ESWT可直接抑制PEG2、5-HT等疼痛因子的释放，扩张局部微血管，明显减轻局部炎症反应，有利于炎症的消散[18-19]。有文献报道，ESWT可以促进骨骼、肌腱和周围组织的愈合过程[20]。ESWT是一种有效、安全的非侵入性治疗手段，并发症发生率低，且见效迅速，患者耐受性好，可能会成为替代其他物理治疗的方法。基于以上原因，ESWT在软组织炎症的治疗方面应用越来越广泛[21-22]。

3.2 治疗效果评价

Fricton颞下颌关节紊乱指数评定量表是TMD专用的客观定量评定方法，该量表对于肌肉疼痛和功能障碍两方面进行评定，对于咀嚼肌及相关肌群进行了28个痛点的检查，是评价TMD肌肉疼痛的最详尽的评定量表[23-24]。

本研究结果显示，治疗后两组患者的Fricton指数、VAS、最大开口度均较治疗前明显改善(P<0.05)；冲击波组Fricton指数中CMI及PI评分、VAS及最大开口度的改善效果均优于联合治疗组(P<0.05)。因此，本研究结果提示ESWT可以有效缓解TMD肌筋膜疼痛程度、减少肌肉压痛点，通过降低过度运动导致的高肌张力而缓解肌肉酸痛，从而善因肌筋膜疼痛带来的张口受限。

本研究中ESWT压强的选择是依患者可承受的能力个体化制定的，治疗时的疼痛以患者可忍受为限度。一些承受能力小的患者在经过次数较多的治疗后仍可以达到治愈。有研究表明，对于软组织炎症，无论压强大或小，所有患者的疼痛均可得到显著缓解[25]。本研究中冲击波组40例患者中7例于治疗后24 h内出现局部轻度肿胀酸痛，1例出现局部明显疼痛，以上患者均于48～72 h内完全缓解。

综上所述，ESWT和联合治疗法(超短波+超声波)治疗TMD均有临床疗效。与联合疗法相比较，ESWT在缓解TMD的疼痛、肌肉压痛指数评估、最大开口度等指标评价方面效果更好，值得在临床上推广。对于ESWT不同部位的压强、治疗冲击数、探头的选择等更为个体化的治疗方案尚需进一步研究。