经皮肺穿刺活检术在肺占位性病变中的应用∗∗

赵祥玲，张妍蓓

(1.安徽医科大学附属六安医院呼吸内科，安徽六安 237000；2.安徽医科大学第一附属医院干部呼吸内科，合肥 230000)

肺占位性病变是门诊较为常见的一种影像学诊断，其病因复杂，肺炎、肺结核、肺囊肿、肺真菌感染、肺部良性肿瘤等多种疾病在影像学上也可表现为肺占位性病变。肺癌是其中较为常见的一种病因。肺癌是发病率最高、病死率最高的一种恶性肿瘤[1]。故肺占位性病变的鉴别诊断一直是众多学者研究的热点。CT引导下经皮肺穿刺活检是临床上最常用的诊断手段之一。CT扫描不仅可以清晰地显示肺部占位性病变的密度及其与周围组织的解剖关系，而且可以精确定位穿刺点、穿刺角度及深度[2]。本研究回顾了安徽医科大学附属六安医院收治的123例肺占位性病变患者的临床资料，探讨CT引导下经皮肺穿刺活检的诊断价值及并发症，分析气胸的发生与临床特征的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月至2017年11月安徽医科大学附属六安医院呼吸科及胸外科住院的肺占位性病变患者123例，术前均行增强CT，确定行肺穿刺时路径已避开大血管。所有患者均行CT引导下经皮肺穿刺活检。其中男85例，女38例，年龄36～83岁，中位年龄69岁。

1.2主要器材 东软NEUZIZ 64排螺旋CT，Argon Medical活检针(18G，外径1.2 mm，长度15 cm)。

1.3 方法

1.3.1术前准备 术前均向患者解释操作目的、流程及风险；教会患者进行屏气练习；所有患者术前均行血常规、凝血功能、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段21-1(CYFRA21-1)及心电图检查。

1.3.2穿刺定位 穿刺时依据病灶部位的不同，选取仰卧位、俯卧位、侧卧位等不同的穿刺体位。根据CT所示病灶部位，于体表对应位置固定自制栅栏样金属定位器，行CT薄层扫描后确定最佳穿刺点、进针方向、进针角度及深度。

1.3.3穿刺方法 常规消毒、铺巾后，予以2%利多卡因局部麻醉，利用Argon Medical活检针(18G，外径1.2 mm，长度15 cm)按照确定的穿刺点及角度进针后，再次行CT薄层扫描，确认针尖位于病灶内，嘱患者屏气用活检针取材，一般活检2～3条组织，以95%乙醇固定标本后送病理检测。术后再次CT扫描观察有无气胸、出血等并发症，结束后送患者回病房平卧休息3 h，吸氧，监护。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验分析气胸发生率与患者临床特征间的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1取材 123例患者中，8例穿刺失败，其余115例均一次性成功取材，成功率为93.5%。

2.2诊断 本组患者明确诊断105例，诊断率为85.4%(105/123)。确诊病例中，恶性病变91例，其中肺癌87例(腺癌42例、鳞癌27例、小细胞癌10例、肺癌未分型8例)，淋巴瘤2例，直肠癌转移1例，前列腺癌转移1例；肺部良性疾病14例(肺部感染11例、肺脓肿1例、结核球1例、尘肺1例)。诊断的105例经手术、诊断性治疗、临床随访后证实与肺穿刺结果均相符，临床符合率达100.0%。未确诊的18例，10例失访，8例经临床诊断性治疗后诊断为肺癌。肺占位性病变CT引导下肺穿刺活检结果和确诊结果，见表1。

表1 肺占位性病变CT引导下肺穿刺活检结果和确诊结果(n)

2.3并发症 123例患者中，并发症发生率为10.6%(13/123)。气胸10例(发生率为8.1%)，其中7例少量气胸，予以吸氧卧床休息后2～3 d恢复；3例症状较重，其中1例肺压缩40%，1例肺压缩50%，予以穿刺抽气后恢复。3例出现少量咯血(发生率为2.4%)，予以吸氧止血处理后恢复。未见血栓及针道种植转移。

表2 气胸与肺占位患者临床特征的相关性(n)

2.4气胸与肺占位患者临床特征的相关性 对10例出现气胸并发症的患者与110例未出现气胸并发症的患者临床特征进行分析，结果显示：高龄(≥70岁)、伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的肺占位性病变患者行CT引导下经皮肺穿刺活检术后气胸发生率增高；未发现占位大小、部位及定位与气胸发生相关，见表2。

3 讨 论

肺占位性病变一直是临床工作中的重大挑战，随着科技的发展，其诊断手段日益丰富。在1976年，HAAGA等[3]报道了第1例CT引导下经皮肺穿刺活检之后，这项技术一直被传承更新。目前CT引导下经皮肺穿刺活检在临床上应用广泛，具有操作简便、创伤小、定位准确的优势。CT引导下经皮肺穿刺活检取材成功与否与肺占位性病变的定位、深度、大小及操作者的熟练程度均有关[2]。与支气管镜肺穿刺活检相比，CT引导下经皮肺穿刺活检对于周围型肺占位性病变的诊断价值更大[4]。在本研究中CT引导下经皮肺穿刺活检取材成功率为93.5%，其中8例失败的肺占位性病变中有6例位于肺下叶，7例患者年龄在65岁以上。穿刺失败可能与患者不能耐受及病变部位相关。

虽然CT引导下经皮肺穿刺活检的创伤小，但这种操作也存在一定风险。SACHDEVA等[5]研究显示，气胸和术后出血为主要并发症，其中气胸发生率为24.0%，术后出血发生率为1.5%。在本研究中气胸发生率为8.1%，术后出血发生率为2.4%，与SACHDEVA等[5]研究结果相似，说明CT引导下经皮肺占位的穿刺活检术安全性较高。NIU等[6]以占位大小1.5 cm为分界，发现肺占位越大，其气胸发生率越高，研究还发现胸腔积液是气胸发生的保护性因素，穿刺次数越多，气胸发生的概率越高。HEERINK等[7]研究发现，当穿刺针经过肺实质的距离越长气胸发生率越高。在本研究中以占位大小3 cm为分界，并未发现气胸的发生与占位大小及占位部位相关，后期可进一步收集病变更小的数据并扩大样本量进行分析。

MILLS等[8]将患者分为COPD患者组和非COPD患者组，但二者间气胸发生率无明显差异，故认为COPD并不是肺穿刺活检的禁忌证，然而对于中重度肺气肿患者，肺穿刺活检应当谨慎。OHNO等[9]分析了肺活检后气胸与第1秒用力呼气量占预计值的百分比(FEV1%pre)之间的相关性，发现FEV1%pre>70%的患者气胸发生率高于FEV1%pre<70%的患者。CHAMI等[10]测量了肺气肿容积百分比，发现气胸的发生风险与肺气肿的程度存在线性关系。说明气胸的发生风险与肺气肿患者呼吸储备的下降及扩大的肺组织的破坏相关。本研究结果显示，伴有COPD的患者肺穿刺活检时发生气胸的概率明显高于无COPD病史患者，提示临床工作者对于伴有COPD的患者行肺穿刺活检需谨慎对待。但本研究没有就COPD进行分级，后期可进一步对不同程度COPD患者CT引导下肺穿刺活检后气胸发生率进行探讨。本研究结果显示，对于中下肺占位进行肺穿刺活检时气胸发生率较上肺占位高，目前尚无相关研究证实。本研究还发现气胸发生与高龄(≥70岁)相关，与患者性别等无关。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检在临床的应用价值大，操作简便，创伤小，其并发症发生率较低。但对于高龄并患有COPD的患者进行肺穿刺活检时应进行个体评估谨慎对待。