肺腺癌EGFR、ALK突变与TTF-1表达的关系∗∗

彭昆伟，何湘军，罗漫君，尤长宣△

(南方医科大学南方医院:1.肿瘤科；2.惠侨医疗中心，广州 510515)

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤[1]，病死率高，严重影响人类健康，分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类型。以往主要根据患者的一般状态、病理分型、肿瘤分期等决定治疗方式，综合运用手术、化疗、放疗等手段。随着对肿瘤分子生物学的研究深入，影响肿瘤细胞生长、侵袭、转移及肿瘤血管生成的信号传导通路逐渐被认识，通过特定的靶向药物阻断信号传导过程，可以达到治疗肿瘤的目的。表皮生长因子受体(EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)基因是非小细胞肺癌的两个主要治疗靶点，常见于肺腺癌、非吸烟或少吸烟的年轻患者[2]，除个别罕见病例，二者之间相互排斥[3]。针对EGFR、ALK突变的靶向药物(EGFR-TKIs：吉非替尼、厄洛替尼，ALK-TKIs：克唑替尼)相继被批准用于临床，对比传统化疗有更好的疗效及安全性[4-6]，为晚期肺腺癌患者的治疗提供了新的选择。甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1 TTF-1)正常情况下可在甲状腺和肺组织中表达，是诊断肺癌常用的免疫组织化学标志物，在60%～90%的肺腺癌、90%的小细胞肺癌、大多数的甲状腺癌中表达[7]，少见于非肺腺癌、肺鳞癌[8]，主要用于肺腺癌的诊断与鉴别诊断。TTF-1、EGFR、ALK具有一些类似的临床特点(均常见于肺腺癌)，为了解其中是否存在关联，TTF-1表达状态是否可预测EGFR、ALK突变,本研究以南方医科大学南方医院肿瘤科、呼吸科收治的肺腺癌患者为对象，研究肺腺癌EGFR、ALK突变与TTF-1表达之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南方医科大学南方医院肿瘤科、呼吸科2016年1月至2017年5月收治的肺腺癌患者242例，男146例，女96例；年龄28～87岁，平均(58.12±10.77)岁；有吸烟史者109例，无吸烟史者133例。本研究通过本院医学伦理委员会审查批准。

1.2方法 采用免疫组织化学技术(D5F3抗体)检测ALK突变，其灵敏度和特异度均较高(分别达86%～90%和95%～100%)[9-10]，国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准可以替代FISH检测技术。采用扩增阻滞突变系统法检测标本中EGFR基因18～21外显子的突变情况。由南方医科大学南方医院病理科完成检测。

1.3判断标准 采用二元判别法，TTF-1、ALK阳性表达标准：无论着色细胞多少，只要肿瘤细胞有染色颗粒，即判定为阳性。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计数资料以例数或百分率表示，比较采用χ2检验及Fisher确切概率法(理论频数小于5时)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肺腺癌患者EGFR、ALK突变情况 所有患者均行TTF-1检测，阳性210例，阴性32例。行EGFR、ALK基因检测者分别有194、224例(部分患者因经济原因未行基因检测)，EGFR总体突变率为41.75%(81/194)，女性突变率[55.26%(42/76)]高于男性[33.05%(39/118)]，以19、21外显子突变为主，占96.30%(78/81)。ALK总体突变率为10.27%(23/224)；未发现EGFR、ALK双突变共存。基因突变情况见表1。

2.2EGFR基因突变与TTF-1表达的关系 共194例患者行EGFR基因检测，169例TTF-1阳性患者中检测出79例EGFR突变，25例TTF-1阴性患者中检测出2例EGFR突变，TTF-1阳性患者中EGFR基因突变率明显高于阴性患者(46.74%vs. 8.00%)，差异有统计学意义(χ2=13.44，P=0.000)。TTF-1表达与EGFR突变关系密切，肺腺癌TTF-1表达预测EGFR突变的阳性预测值为46.74%(79/169)，阴性预测值为92.00%(23/25)，灵敏度为97.53%(79/81)，特异度为20.35%(23/113)。

表1 不同临床特征下患者TTF-1表达情况(n)

2.3ALK基因突变与TTF-1表达的关系 197例TTF-1阳性患者中检测出23例ALK突变，27例TTF-1阴性患者中未检测出ALK突变，TTF-1阳性患者中ALK基因突变率明显高于阴性患者(11.68%vs. 0)，差异无统计学意义(χ2=3.51，P=0.085)。肺腺癌TTF-1表达预测ALK突变的阳性预测值为11.68%(23/197)，阴性预测值为100.00%(27/27)，灵敏度为100.00%(23/23)，特异度为13.43%(27/201)。

3 讨 论

TTF-1是一种细胞核蛋白，属于核蛋白转录因子NKX2家族中的成员，参与肺细胞的发育、生长、分化、表面活性物质生成等过程。TTF-1常表达于肺腺癌，灵敏度、特异度分别为60%～89%、75%～98%[11-12]，可作为肺腺癌的特异性标志物，对原发性肺腺癌及转移性肺腺癌的鉴别诊断具有重要作用。近年来，有关肺腺癌的靶向治疗研究进展迅速，不断有新一代的靶向药物进入临床应用(如最新的EGFR-TKIs奥西替尼，ALK-TKIs艾乐替尼)，疗效显著，在进行靶向治疗前均应行基因突变检测，非突变患者的靶向治疗疗效欠佳。SOMAIAH等[13]研究显示，TTF-1阴性的肺腺癌患者，EGFR突变率非常低。95例TTF-1阳性患者中有20例EGFR突变，36例TTF-1阴性患者仅有1例EGFR突变，TTF-1预测EGFR突变的灵敏度和特异度分别为95.24%、31.82%，阴性预测值高达95.00%。另有研究显示，508例TTF-1阳性患者有105例EGFR突变，237例TTF-1阴性患者中仅有9例EGFR突变[14]。EGFR突变与TTF-1表达明显相关，TTF-1预测EGFR突变的阴性预测值超过95%。本研究同样显示，EGFR突变与TTF-1表达关系密切，在TTF-1阴性患者中，仅8.00%的患者存在EGFR突变，灵敏度为97.53%，阴性预测值92.00%，提示EGFR突变少见于TTF-1阴性患者，有助于指导患者个体化的治疗。虽然ALK突变与TTF-1表达均常见于肺腺癌，但本研究显示二者无明显关系，分析原因可能为：(1)肺腺癌中ALK突变率低，造成 TTF-1阳性、TTF-1阴性患者ALK突变率相差不大；(2)本研究样本量较小，可能产生误差。本研究显示，所有ALK突变患者均为TTF-1阳性，未发现TTF-1阴性的ALK突变患者，TTF-1预测ALK突变的阴性预测值100.00%，灵敏度为100.00%，与以往研究结果相近[15-16]，提示ALK突变罕见于TTF-1阴性患者。此外，本研究中EGFR总体突变率为41.75%，女性突变率高于男性，以19、21外显子突变为主，占96.30%。ALK总体突变率为10.27%，未发现EGFR、ALK双突变共存。TTF-1不仅可作为肺腺癌的特异性诊断标志物，还可作为判断预后的指标。MA等[17]研究表明，在早期可手术肺癌患者中，TTF-1阳性预后较好，两组人群的5年生存率分别为84.8%、65.0%。有研究表明，在晚期肺癌中，TTF-1阳性患者总生存时间较TTF-1阴性患者长(18个月vs. 9个月，P<0.01)[18]。但对于TTF-1表达状态是否会影响靶向药物的疗效，目前尚无报道，本研究将继续追踪此类患者的疗效。

综上所述，EGFR、ALK基因在TTF-1阴性患者中突变率极低。基因检测费用较高，且费时，从节约时间和经济成本的角度考虑，可根据TTF-1表达情况，合理筛选EGFR、ALK阳性率高的人群。