冠状动脉旁路移植术中乳内动脉损伤类型与处理

陈密 黄方炯

内动脉作为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graftin，CABG）中最优良的桥血管移植材料［1］，特别是行左乳内动脉到前降支进行旁路移植术后，其5年时无症状患者冠状动脉造影通畅率为95.5%［2］，明显优于运用大隐静脉作为桥血管的治疗效果，因而是CABG术的首选移植血管。然而在获取乳内动脉的过程中，由于操作者的经验不足、操作不当常发生损伤。本文统计分析了自1997年7月到2017年4月，作者实施的10 360例包含乳内动脉取材术的CABG术中，286例乳内动脉损伤的原因、处理方法及结果，希望为此种并发症的处理提供一些参考。

资料与方法

1.病例选择 本研究样本选自北京安贞医院及全国200余家医院，自1997年7月至2017年4月，实施的10 360例包含乳内动脉取材的CABG术发生乳内动脉损伤的案例。乳内动脉损伤定义为在整个手术过程中由于操作者的失误而造成乳内动脉解剖结构的完整性丧失或长度不足，最终导致乳内动脉血流和远期通畅率受损。排除乳内动脉自身硬化、狭窄、管腔直径过细等乳内动脉异常情况。通过对患者住院病例及手术记录的搜集，记录患者乳内动脉损伤原因、损伤部位、应对措施，围术期不良事件，并运用病例对照研究分析乳内动脉损伤后的应对措施。

在含乳内动脉取材的CABG术的10 360例，其中乳内动脉损伤发生286例（2.8%），其中2例为右侧乳内动脉损伤，其余均为左侧乳内动脉损伤。乳内动脉发生损伤的患者中，年龄28～80岁，平均年龄（62.2±8.9）岁，男性患者240例，术前资料见表1。

2.手术方法 （1）其中单纯CABG术282例，2例合并左心室室壁瘤切除术，1例合并主动脉瓣置换术，1例合并二尖瓣置换术。不停跳CABG术281例，体外循环下CABG术5例，其中1例为术中吻合后降支时心室颤动紧急转为体外循环下CABG，其中2例为合并心内瓣膜置换术。手术切口：行胸骨正中切口280例，胸骨正中中下段小切口冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）5例，MIDCAB转胸骨正中切口1例。

表1 286例术前资料［±s，n（%）］

表1 286例术前资料［±s，n（%）］

项目 数值年龄/岁62.2±8.9男性 240（83.9）LVEF/%不停跳CABG胸骨下段小切口59.0±14.2 281 6（2.1）糖尿病高血压高脂血症吸烟史135（47.2）157（54.9）108（37.7）156（54.5）

（2）行乳内动脉取材过程中，超过200例不同外科医生参与乳内动脉取材。均为带蒂乳内动脉［4］。全部为使用电刀进行乳内动脉取材，电刀电凝控制在20～50W。

图1 乳内动脉损伤处理原则

（3）当乳内动脉发生损伤时，根据损伤的病理分型和损伤部位，采取不同的救治措施（如图1）。对于乳内动脉内膜撕裂或者狭窄等局限性损伤，近段损伤采取乳内动脉游离移植，远段损伤则先去除损伤部位再骨骼化乳内动脉，若仍然长度不足时，加接大隐静脉。若为中段局限性的乳内动脉损伤，则处理方法与夹层等全程损伤相似。若患者年龄＞60岁，在将移植血管改为大隐静脉，否则根据前降支病变部位，采用桡动脉或者右乳内动脉替代。对于乳内动脉出血，则采取直接缝合或者使用大隐静脉补片。游离移植乳内动脉也可以用于乳内动脉长度不足时。对于乳内动脉隐性损伤，当术者无法准确判断时，若测量乳内动脉至前降支搏动指数＞5且流量＜15mL/min时，则再移植一条大隐静脉吻合于升主动脉和前降支上之前吻合部位的远端，否则不予处理。

（4）本组有145例（50.7%）废弃乳内动脉，改用大隐静脉作为前降支的移植材料。行乳内动脉游离移植共104例（36.4%），其中65例近端吻合于升主动脉而远端吻合于前降支，37例近端行端侧吻合于大隐静脉桥（其远端吻合于回旋支或者对角支）；另外2例为右乳内动脉损伤，一条游离移植于升主动脉和前降支，另外一条近端端侧吻合于左桡动脉远端吻合于后降支。行右侧乳内动脉吻合于前降支的共12例（4.2%）。行左桡动脉吻合于升主动脉和前降支的4例（1.4%），吻合于对角支的2例（0.7%）。乳内动脉吻合于前降支外，增加大隐静脉吻合于升主动脉和前降支共10例（3.5%）。乳内动脉损伤部位直接缝合4例（1.4%）。在损伤部位采用静脉补片修补1例（0.3%）。去除乳内动脉远端的损伤部分，骨骼化后再吻合于前降支1例（0.3%）；吻合于对角支1例（0.3%）。使用大隐静脉延长乳内动脉并吻合于前降支1例（0.3%）。1例（0.3%）乳内动脉损伤，由于损伤仅局限于外膜而未处理（表2）。

表2 286例乳内动脉损伤后处理方法

结 果

1.在10 360例含乳内动脉取材的CABG术中共计乳内动脉损伤发生286例，其中两例为右乳内动脉损伤。乳内动脉损伤发生率为2.76%。

2.对乳内动脉损伤进行病理分型，188例（65.7%）为内膜撕裂，86例（30.0%）为夹层，5例（1.8%）为出血，5例（1.8%）为长度不足，2例（0.7%）为狭窄（表3）。

表3 286例乳内动脉损伤病理分型

3.按照操作失误原因分类，183例（64.0%）由于电刀的使用不当而造成损伤，86例（30.1%）为牵拉损伤，7例（2.5%）为钳夹伤，5例（1.8%）为剪切伤，5例（1.8%）为近端截断伤（表4）。

表4 286例乳内动脉损伤操作原因

4.在损伤的286例乳内动脉旁路移植术中，发生围术期不良事件共8例（2.8%），其中游离移植乳内动脉的方案中，不良事件6例（5.7%），其中2例行主动脉内球囊反搏辅助（其中1例发生心室颤动），1例发生围术期脑梗死，1例术中由MIDCAB转胸骨正中切口；1例发生心室颤动后，紧急行体外循环辅助，1例围术期死亡；行乳内动脉直接缝合的方案中，不良事件1例（25.0%），为急性心肌梗死；乳内动脉远端吻合于前降支，同时用大隐静脉行升主动脉-前降支旁路移植的方案中，不良事件1例（10.0%），为围术期脑梗死。

讨 论

CABG术中乳内动脉损伤的发生并不罕见，本组案例统计中，损伤的发生率为2.7%。主要原因可能与本组病例虽全为单一作者主刀手术，但却在200余家医院实施，参与乳内动脉获取的医生众多，操作者的学习曲线区别较大。另一方面与乳内动脉解剖结构的变异有关，如乳内动脉过细、走形紧贴近胸骨或者远离胸骨，均更易发生损伤。

在对围术期不良事件统计中，我们发现，选择改用大隐静脉作为移植血管行CABG术的145例中，无不良事件的发生，具有良好的近期效果；而发生不良事件的8例案例中均保留了全部或者部分乳内动脉。

在7例与心血管相关的不良事件中，4例与乳内动脉损伤而改变旁路移植术式可能存在一定关系。选择直接缝合乳内动脉损伤部位的1例，术后4h发生急性心肌梗死。在考虑因移植血管的选择和吻合方式不同而发生围手术期心肌梗死时，主要有以下四个原因：桥血管痉挛、桥血管栓塞、粥样硬化的碎片脱落以及桥血管损伤。Harskamp等［5］在文章中曾指出乳内动脉围手术期痉挛的机制尚未完全明确，但对乳内动脉的局部操作和保留了乳内动脉的远端部分是其独立危险因素。该案例中乳内动脉取材时剪伤中段部位以及用8-0 prolene对剪伤部位直接进行修补，操作过程均直接接触乳内动脉内膜。Harskamp等［6］在另一篇文章中指出术后在乳内动脉与冠状动脉吻合口处新发的局部内膜增生，尤其在前降支吻合口处的足尖和足跟部造成局限性的狭窄是发生乳内动脉移植失败的重要机制。在该不良事件，以及另1例术后11h死亡的不良事件中（大隐静脉和游离的乳内动脉近端吻合后远端再吻合于前降支）非常规的吻合操作均增加局部内膜增生的可能性，从而引发桥血管栓塞。本组2例发生术后脑卒中，术后Meta分析［7］结果表明，最少化主动脉操作可降低CABG术后脑卒中风险，发生机制与在对升主动脉进行操作和使用侧壁钳钳夹时粥样斑块发生脱落有关。乳内动脉损伤后的处理不仅关系到术后远期生存率，而且对手术死亡率和对围术期不良事件发生率有重要影响。

随着微创手术技术的逐渐展开，MIDCAB以及RobECAB（机器人辅助冠状动脉移植术）对乳内动脉取材提出了更高的要求，一旦发生乳内动脉损伤，导致微创切口转为胸骨正中切口，则微创技术带来的获益将会消失。不良事件分析中有1例计划行MIDCAB，因乳内动脉损伤，转为胸骨正中切口。Athanasiou等［8］则为我们提供了RobECAB技术下，乳内动脉损伤时的应对措施，以最大化程度减少转为胸骨正中开胸的可能性，近段损伤可以采取腋前线移植技术，中段损伤在分流栓辅助下进行修补，远段损伤可用静脉材料延长桥血管。

虽然本文缺少严格地远期随访，且乳内动脉与大隐静脉吻合后作为移植血管的远期通畅性和疗效尚未见相关文献报导，但本组病例中有一例乳内动脉近端与大隐静脉端侧吻合8年后造影结果显示通畅良好，见图2。对于此种处理方式，作者认为是一种值得推荐的好方法，但吻合口应尽可能靠近大隐静脉近段，尽可能避免因大隐静脉病变而导致乳内动脉血流受影响。关于乳内动脉损伤后采取不同处理方法的远期效果仍有待于进一步研究。

图2 乳内动脉损伤后8年复查冠状动脉造影