老年髋部骨折术前下肢深静脉血栓形成临床特点分析

安学志 胡文兰 吴新宝 刘建龙 张萍 赵凯平 赵兴山

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是老年髋部骨折患者最主要的合并症和致死原因之一［1］。髋部骨折的患者由于创伤、制动、高龄以及多个合并症，容易形成静脉损伤，血流缓慢和血液高凝状态等造成深静脉血栓形成的三大因素。研究表明受伤后超过24h手术会增加PE导致的死亡风险［1］。因此一些指南建议根据患者的血栓风险，术前可予机械或药物治疗预防血栓发生［2］。然而，术前DVT的发生率仍波动在9%～62%［3-4］。本研究的目的是探讨老年髋部骨折患者术前DVT的发生率、临床特点以及可能影响DVT发生的危险因素。

研究与方法

1.一般资料 连续性入选2016年2月1日至2017年2月28日，在北京积水潭医院老年髋部骨折杨帆病房收治住院并接受手术治疗的患者。（1）入选标准：年龄≥65岁，低能量损伤（即站立位跌倒导致的骨折），髋部骨折包括股骨颈骨折及粗隆股骨间骨折。（2）排除标准：年龄＜65岁，高能量损伤，病理性骨折，采用保守治疗，入院前已经有下肢深静脉血栓病史，严重肾功能或其他器官功能不全，对造影剂过敏，以及拒绝行静脉造影检查的患者。本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签属知情同意书。

2.方法 根据上述标准共有663例患者纳人本研究，年龄65～100岁，年龄中位数80岁。致伤原因均为站立位跌倒的低能量损伤。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、患者的住院时间、行静脉造影的时间、患者的基础疾病史如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、痴呆、慢性肾功能不全。观察患者下肢是否存在DVT的症状或体征（如肿胀、疼痛、凹陷性水肿、皮温增高等）。所有患者在计划手术前24h内接受上行性下肢静脉造影，一旦患者DVT诊断明确，由经验丰富的血管外科医生植入下腔静脉滤器。根据血栓发生部位将DVT分为三种类型：中央型、周围型、和混合型。中央型为发生在骼静脉或股静脉的血栓；周围型为发生在小腿静脉的血栓；混合型为周围型静脉血栓向近端蔓延至骼-股静脉或由骼-股静脉向远端蔓延，累及整个下肢深静脉系统。

3.统计学分析应用SPSS22.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，计量资料间两组均数比较采用t检验。非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，非正态分布的计量资料采用mann-whitney非参数检验。分类变量以百分数表示。分类变量的比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.术前DVT的发生率和临床特点 满足条件的663例老年髋部骨折患者中，158例男性和505例女性，中位数年龄80（75，84）岁。367例为股骨颈骨折（55.4%），296例为股骨粗隆间骨折（44.6%）。所有患者术前24h内行上行性静脉造影，61例经过静脉造影明确诊断DVT，即术前DVT的发病率为9.2%。这些均未表现出任何DVT的临床症状或体征。其中男性12例（19.7%），女性49例（80.3%）；25例为股骨颈骨折（41%），36例为粗隆间骨折（59%）。54例DVT为周围型（88.5%），3例DVT为中央型（4.9%），4例 DVT为混合型（6.6%）。55例DVT发生在患肢同侧（90.2%），6例DVT发生在患肢对侧（9.8%）。

2.DVT发生的相关危险因素 根据是否发生DVT将研究对象分成DVT组和非DVT组，比较两组的临床特点。DVT组的年龄为80（75，83）岁，非DVT组的年龄中位数为80（75，85）岁，两组患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。DVT组高血压患病率显著高于非DVT组（85.2%vs.56%，P＜0.001），DVT组糖尿病的患病率为44.3%，也显著高于对照组（28.9%）（P=0.019）。其他慢性合并症包括冠心病、脑血管病、高脂血症、痴呆、慢性肾功能不全等疾病的患病率在两组之间无显著性差异（表1）。

表1 患者一般资料［n（%），M（QR）］

将患者根据年龄不同分为三个年龄段：65～74年龄段，75～84年龄段，85岁及以上年龄段，这三个年龄段患者术前DVT的发生率分别为8.7%、10.9%、6.1%，虽然75～84年龄段的患者DVT的发生率稍高，但三个不同年龄段的患者分析比较发现，术前DVT的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。在158例男性患者中，12例患者发生DVT（7.6%），505例女性患者中 49例发生 DVT（9.7%），不同性别间DVT的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。但粗隆间骨折的患者DVT的发生率为12.2%，显著高于股骨颈骨折的患者DVT的发生率（6.8%，P=0.021，表1）

DVT组入院距静脉造影的中位数时间为2（1，3）d，非DVT组入院距静脉造影的中位数时间为1（1，3）d，两者无显著差异。DVT组中位数住院时间为6（4.5，7）d，显著高于非 DVT组，5（4，6）d（P=0.043）。

所有DVT患者从受伤距就诊的中位数时间为22（8.5，48）h，受伤距血栓形成的中位数时间为82（36，125）h。患者入院距发生DVT的中位数时间为42（19，65）h。

61例术前DVT的患者中，5例（8.3%）发生在伤后第1天内，最早的DVT发生在受伤后19小时，18例（29.5%）DVT发生在伤后第2天内，术后第3天、第4天、第5天新增的DVT的发生率分别为6.6%、18.0%和13.1%，伤后5d及以上DVT的累计发生率为9.8%。37.8%的老年髋部骨折的患者下肢DVT发生在伤后48h内，随着手术时间延迟，DVT的发生率逐渐增加。

3.不同类型骨折的患者临床资料比较 由于不同骨折类型的髋部骨折DVT发生率有差异，粗隆间骨折的患者DVT的发生率高于股骨颈骨折的患者。为此，我们将两种不同类型的骨折患者进行比较发现，两组患者在年龄、性别、合并症、以及受伤至就诊时间等方面均无显著差异，两组患者血栓发生类型以及发生部位均无统计学差异，但粗隆间骨折的患者血红蛋白水平（110.7±18.3）g/L显著低于股骨颈骨折的患者［（123.8 ±16.6）g/L，P=0.006］；此外股骨粗隆间骨折的患者受伤至延迟造影的时间为94（47.3，142.5）h，显著高于股骨颈骨折的患者［47（26，102）h，P=0.033），表 2］。

4.IVC滤器植入的临床观察 所有61例DVT患者均术前行下腔静脉滤器植入术。术后常规利伐沙班（10mg，Qd）抗凝治疗35d，无一例患者术中术后发生血栓或严重出血事件，所有这些患者术后平稳出院。而非DVT组有2例患者住院期间死亡，1例死于PE，一例死于急性心肌梗死。

表2 不同骨折类型的DVT患者临床特点比较［±s，n（%），M（QR）］

表2 不同骨折类型的DVT患者临床特点比较［±s，n（%），M（QR）］

项目 股骨颈骨折（n=25）粗隆间骨折（n=36）t/χ2/Z值 P值女性 19（76.0） 30（83.3）0.502 0.526年龄/岁 78.6±6.2 80.3±5.9 1.11 0.271 Hb 123.8±16.6 110.7±18.3 2.87 0.006 DD二聚体 13.8±9.8 14.6±9.3 6.51 0.517受伤距就诊时间/h 20（6.5，40） 24（10，90） 1.844 0.065受伤距造影时间/h 47（26，102） 94（47.3，142.5） 2.127 0.033血栓类型周围型 23（92） 31（86.1） 5.08 0.079中央型 2（8.0） 1（2.8）混合型 0 4（11.1）血栓与患肢关系同侧 23（92） 32（88.9） 0.161 1.00对侧 2（8.0） 4（11.1）

讨 论

下肢骨折的患者是发生DVT的高危人群［1-5］。下肢骨折却未采用任何措施预防血栓的患者中DVT的发生率高达80%［5］。因此指南建议在患者入院后直至手术前应用低分子肝素或小剂量肝素来预防血栓形成，对于髋部骨折但出血风险高的患者建议应用物理方法预防血栓［3］。尽管如此，术前预防血栓治疗并不能完全防止DVT的发生，在接受预防血栓治疗的患者中，术前DVT的发生率高达9%～62%［3-4］。在物理方法预防血栓的过程中会存在按压力度大而导致血栓脱落或向近心端发展的风险。一旦发生会引起致命的后果。因此术前明确患者是否存在DVT意义重大。

既往的研究多采用彩色多普勒超声来诊断DVT，但超声诊断在准确率和敏感性方面存在一定的局限性，静脉造影仍然是诊断下肢DVT的金标准［6］。Smith等探讨延迟手术对DVT发生影响的研究中，两例患者术前经多普勒超声未发现血栓，但表现出肺栓塞的症状及体征，后经CT静脉成像诊断DVT［7］。可以预期那些发生大的中央型血栓的DVT患者一旦漏诊可能发生的不良事件（甚至致死事件）。因此，我们采用静脉造影的方法来诊断DVT。

我们的研究发现老年髋部骨折的患者，尽管术前抗凝治疗预防血栓，DVT的发生率仍比较高，为9.2%。90%以上的DVT都为周围型血栓，且多在患肢同侧。由于血栓性疾病的无症状性，所有术前DVT未表现出任何临床症状或体征。这对术前诊断DVT无疑是一个巨大的挑战。我们的研究发现了一些危险因素，可能用于术前患者的筛查。性别、年龄等危险因素与DVT的发生无明显相关。DVT患者糖尿病、高血压的合并症的患病率显著高于非DVT患者，而其他合并症的发病率并无明显差异。37.8%的老年髋部骨折的患者下肢DVT发生在伤后48h内，随着手术时间延迟，DVT的发生率逐渐增加。此外股骨粗隆间骨折的患者更容易发生DVT，可能与股骨粗隆间骨折的患者血红蛋白水平较低以及延迟手术的时间较长有关。

关于下腔静脉滤器植入这一治疗方案，关注的焦点是滤器的费用及其相关并发症。我国的指南建议对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者；以及骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；具有急性DVT、PE高危因素的行下肢手术的患者可以考虑植入下腔静脉滤器［6］。我们的研究中所有血栓栓塞都发生在腘静脉以及以上的静脉，更容易导致致死性肺栓塞，尤其是在手术过程中。Langan等研究报道在高危的创伤患者，预防性植入下腔静脉滤器，并发症低且并未导致远期致残事件的发生［8］，同时在手术前植入下腔静脉滤器能大大降低致命性肺栓塞的发生率［9］。我们的研究中所有61例术前DVT患者均行下腔静脉滤器植入，并尽快行骨科手术治疗，围手术期均未出现滤器植入相关的并发症或术中术后的血栓栓塞事件。我们认为对于髋部骨折合并DVT的老年患者植入下腔滤器是安全有效的治疗方法。

我们的研究人群为高龄、多有合并症的髋部骨折患者，病种单一，也代表了DVT的高发人群［10］；本研究为前瞻性研究，避免回顾性研究所造成的各种混杂因素的影响；根据研究计划，所有患者术前均行静脉造影检查；且本研究的样本量相对较大。不足之处：首先，非DVT对照组未纳入受伤距就诊的延迟时间，对研究结果会造成一定的影响；其次，未对下腔静脉滤器植入的患者进行随访，其30天及长期安全有效性还有待证实。

总的来说，髋部骨折患者延迟手术，即使采用抗凝治疗预防血栓事件术前DVT的发生率仍高。由于血栓事件几乎没有任何症状或体征，是临床上的挑战，需要更多努力。基于我们的研究结果，我们建议所有行髋部骨折手术的患者均应行术前积极筛查DVT。对于发生DVT的患者，术前行IVC植入术以及术后积极抗凝可能是合适的治疗方案。我们的研究结论还有待大规模的设计良好的临床研究进一步支持。