急性心肌梗死患者PCI术中血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂冠脉给药的研究

郭洪山,池 琦,张玲玲

(抚顺矿务局总医院 1.循环内科；2.医学影像科介入病房；3.神经内科，辽宁 抚顺113000)

急性心肌梗死(AMI)内科治疗死亡率接近30%[1],早期开通梗死相关血管,进行心肌再灌注治疗是首要治疗目标,经皮冠脉介入(PCI)可以扩张冠脉血管,增加心肌供血,减小梗死面积并延缓梗死面积扩大,是AMI最主要的治疗方法。但临床发现经PCI治疗后的心梗患者出现部分心肌灌注不良甚至无灌注的现象(即无再流现象No-reflow,NR)直接影响到患者生存率[2]。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被认为是治疗AMI,影响冠脉微循环的有效药物,长期以来给药方式以静脉注射为主,本次研究将对急性心肌梗死PCI术中冠状动脉内直接注射给药进行评价。

1 资料与方法

1.1资料选取选取抚顺矿务局总医院2012年1月-2016 年12月间,诊断为急性心肌梗死94例老年患者,平均年龄69.3±12.3岁,男性60例,女性34例。除外既往有心梗、束支传导阻滞,近期有三级手术,既往有凝血疾病和高血压,肝肾功能不全病史。患者随机平均分为A、B两组,A组在PCI术中冠脉直接注入抗血小板药物替罗非班,B组PCI术后静脉静点替罗非班。PCI术前、术后均行冠脉造影检查,分别得出术前、术后的TMP分级,TIMI分级以及校正的TIMI帧数。TMP分级,高于2级(包括2级)认为是灌注良好,0-1级灌注不良；校正的TIMI帧数0-25帧认为灌注正常,25-40帧灌注一般,大于40帧认为灌注不良。

1.2抗血小板准备PCI治疗前A、B组给予氯吡格雷300 mg口服,A组冠脉直接注入抗血小板药物(替罗非班),剂量10μg/kg,术后静点维持。B组持续静点替罗非班。两组静点时间均为36小时,静点剂量均为0.15 μg/kg。

1.3统计学分析使用SPSS统计软件包,计数资料以百分数表示,行χ2检验。P<0.05时具有统计学意义。

2 结果

PCI术后A组达到TMP分级2级、3级的患者43例,占A组患者总数93.7%；对照组B组患者TMP分级2级、3级27例,占B组患者总数57.4%(P=0.003),TMP分级2级、3级患者数A组明显高于B组,具有统计学意义(P<0.05)；术后校正的TIMI帧数<25帧A组患者43例,占A患者总数91.4%,对照组B组患者26例,占B患者总数55.3%(P=0.005),A组帧数小于B组,说明血流速度加快,血管灌注明显加强,具有统计学意义(P<0.05)。TIMI分级A组与B组间患者全部转为TIMI3级,无统计学意义(P>0.05)(具体数值参见表1)。

表1 患者PCI术前、术后相关数据[n(%)]

3 讨论

AMI患者尽管积极给予常规治疗,治疗后冠状动脉开通,堵塞症状减轻,心肌灌注明显改善,但生存率依旧轻度下降,说明出现了微循环障碍,心肌细胞未有效灌注。PCI治疗AMI患者出现无再流现象(NR)机率可达25%,并可继发左心室扩大、充血性心力衰竭等危急症状。所以冠状动脉微循环是评价PCI手术成功有效指标以及决定心梗患者预后的独立危险因素[3]。

冠脉微循环相关的因素包括：无再流现象、微血栓形成、冠脉血流缓慢综合征、心肌顿抑[4]。无再流现象是PCI术后最常见的并发症,PCI术后行冠脉血管造影,在排除了血栓、痉挛等阻塞后,相应血管所支配心肌出现血流灌注减弱或消失被称为NR现象。形成NR原因可归结为：①冠状动脉毛细血管内皮细胞损伤。实验得出组织细胞缺氧导致冠状动脉毛细血管内皮细胞凸起、水肿形成,形成毛细血管内细胞栓塞直接堵塞毛细血管,即为原位血栓形成；另再灌注后心肌细胞缺氧后高度水肿,间接压迫毛细血管床,造成血管管腔相对变窄。②微血管痉挛：诱发因素主要为机械性对血管内膜牵拉,常见为支架扩张力与血流再灌注压增强；其次PCI术使血小板及血栓发生反应,释放缩血管因子,引起微血管痉挛。且当缺血再灌注后血毛细管的扩张能力下降,对扩血管因子反应性不敏感。③微栓子微循环栓塞：PCI过程中小血块或粥样斑块碎屑沿着小血管移动,造成微血管堵塞、微梗死。

针对影响冠脉微循环机制,临床采用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(盐酸替罗非班)进行治疗[5]。它是可逆性非肽类抗血小板药物,与凝血因子Ⅰ竞争血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合位点,抑制了冠状动脉内微血栓形成,从而改善冠脉微循环。血小板受体拮抗剂临床多采用静脉和口服方式使用,鲜有冠脉内直接注射该类药物的报道[6]。经冠脉内直接给药精准接近靶点,药物以最大浓度作用于靶血栓。本研究试图通过冠脉内直接给药,来探究是否可提高PCI的预后。冠脉内给药A组术后TMP分级2级、3级较B组显著增多,相应血管CTFC的帧数病例数比B组显著减少,证明冠脉内直接注射血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(盐酸替罗非班)可以增加心肌微循环水平的灌注。

冠脉造影评价指标 TIMI血流分级标准：0级：远端闭塞血管无同方向血流灌注、无显影；1级：对比剂少量通过梗阻部位,但未充盈该血管远段；2级：对比剂通过梗阻血管远段并充满,但时间大于3个心动周期；3级：对比剂迅速充满梗阻血管远段。TIMI分级缺点：①人群之间存在诊断误差,不同术者对同一冠脉TIMI分级诊断误差率高达30%。②缺乏定量指标,难于量化分析。③手术室之间数据无可比性[7]。较正的TIMI血流帧数计数 (Corrected TIMI Frame Count,CTFC)计数冠脉血管开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数,但LAD比LCX 、OM、RCA血管长,因此引入校正因子,一般将造影剂开始着色至通过LAD的帧数除以1.7,得到校正的TIMI帧数(CTFC)。计数TIMI第一帧应满足：(1)造影剂充填冠状动脉血管壁两侧；(2)造影剂匀速流入,保证覆盖染血管直径70%以上。选择标记冠状动脉血管:LAD、LCX标记到远端的分叉；RCA标记到后外侧支的第一分支。世界通用的帧速为30帧/秒[8]。CTFC 避免了TIMI分级存在的主观误差,对同一造影结果得出的CTFC误差在0.75帧以下,并且得以量化数值[9]。TIMI血流分级与CTFC分级只能评价心包脏层血管血流,Gibson等提出的TIMI心肌灌注分级(TIMI yocardial perfusion,TMP),侧重于心肌微循环灌注状况的评判,更客观的反映心肌组织再灌注的实际状况,且也考虑到了造影剂排空方面的影响。TMP分级标准：1)TMP 0级：病变心肌无显影,无一过性对比剂心肌染色,无排空；2)TMP1级：心肌显影、排空很慢,但微血管的心肌染色呈“毛玻璃”样,30秒后仍然可见病变心肌区域的对比剂残留；3)TMP2级：心肌显影、排空较慢。一过性对比心肌染色,3个心动周期后仍见病变心肌区高密度影,对比剂排空不明显；4)TMP3级：心肌组织对比剂显影和排空迅速,病变血管供血心肌区密度升高,“毛玻璃”样改变在3个心动周期内完全消失,与无梗死血管类似。

不足之处：本研究没有对评价心肌微血管水平灌注的另一主要方法：术后90 min心电图ST段回落百分比(sum-STR )进行数据分析；术后TIMI分级中TIMI3级也可能存在无心肌组织灌注的情况,从而影响研究结果；没有区分心肌梗死类型,冠脉给药后S-T段抬高型与非S-T段抬高型是否有差别未做分析。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能有助于改善梗死相关血管血液微循环,恢复心肌再灌注,老年急性心肌梗死患者PCI术中冠脉内直接给药是有效的药物辅助治疗方法。