丙泊酚或舒泰诱导对小型猪甲状腺手术喉返神经监测信号影响的比较

丁佳丽，陈 璐，王 斌，陈 鹏

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

甲状腺疾病在临床上日益增多，而喉返神经损伤是甲状腺手术的最常见也是最严重的并发症，在甲状腺手术中喉返神经损伤的总体发生率约为1%-14%，根据手术不同，喉返神经损伤的发生率也不同，其发生率随着手术难度的增加而呈现上升趋势。术中喉返神经监测(IONM)是近几年来发展并成功用于甲状腺手术术中识别和定位喉返神经的一项革命性技术，大大降低了喉返神经损伤的概率。孙辉等[1]发现术中神经监测联合肉眼识别可以大大提升喉返神经识别率。国外许多学者[2-5]也有类似的共识，所以甲状腺手术中联合使用喉返神经监测已经成为不可否认的趋势,正是这一原因使喉返神经监测下甲状腺手术技术得以在临床中开展。甲状腺IONM麻醉的关键在诱导阶段，难点之一是非去极化肌松药的正确使用,成为测定过程中主要干扰因素，陈鹏[6,7]等总结了使用低于常规诱导剂量非去极化肌松药诱导，术中全七氟烷吸入维持麻醉这一麻醉方案的可行性，在兼顾麻醉安全和专科需求的前提下，获得 更高的神经肌电信号波幅，为喉返神经监测提供更好的支持。在我国这项技术处于起步阶段，故建立动物喉返神经监测模型具有实际意义。由于猪在解剖学、生理学、疾病发生机理等方面与人极其相似，在生命科学研究中更具有实际应用价值，其应用数量逐年递增，且小型猪以其特有的优势广泛用于心血管病、糖尿病、皮肤病及消化系统疾病的外科手术及模型制作中[8-10]。根据神经监测下甲状腺手术的特殊要求，本实验应用舒泰或丙泊酚对小型猪进行诱导，对比术中神经肌电信号值及气管插管评分，评估舒泰或丙泊酚诱导对小型猪喉返神经监测信号的影响。

1 材料和方法

1.1实验材料

本实验使用16头3月龄中国农大小型猪，雌雄不限，体重15-20 kg，由吉林大学实验动物养殖中心提供。本实验方案经我院伦理委员会批准。

1.2主要药品及设备

舒泰50，中亚动物保健品总公司提供，生产商法国维克有限公司。丙泊酚，Fresenius Kabi AB生产。

监护仪：(BeneView t8 深圳迈瑞生物医疗电子股份公司)。

麻醉机 ：德国德尔格drager 型号：focus。

神经监护仪：Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM。

1.3麻醉方法

术前禁食12 h，禁饮2 h，皮肤清洁处理，术部备皮，注意保温。将小型猪随机分为两组，每组8头。A组：使用舒泰50诱导麻醉组。B组：使用丙泊酚诱导麻醉组。麻醉前分别将两组小型猪称重，每头肌注阿托品0.05 mg/kg，15 min后。取仰卧位四肢固定，耳缘静脉穿刺，建立静脉通路。A组：舒泰10-15 mg/kg，臀部肌肉注射给药。B组：通过已建立的静脉通路给予丙泊酚2 mg/kg。A组小型猪给药后5 min左右，待其意识消失，肌肉松弛。喉镜下可见声门打开，插入6号喉返神经监测专用气管导管。B组给药后1 min左右，面罩控制通气，充分去氮给氧后插入6号喉返神经监测专用导管。两组插管体位，俯卧位、仰卧位各4例。固定气管导管后进行机械通气，通气参数设置，吸呼比1∶2，呼吸频率18次/分钟，潮气量8-10 ml/kg。正确连接IONM导线，术中监测小型猪的心电图、心率、血氧饱和度等情况。吸入七氟醚+氧化亚氮+氧气维持麻醉深度，维持麻醉深度在1.2-1.4MAC，为避免影响神经肌电信号，术中不追加其他麻醉药物。

1.4观察指标

(1)两组猪常规30 min内暴露迷走神经、喉返神经，每5 min测定一次神经肌电信号，连续测定3次。采用NIM-Response 3.0TM(Medtronic Xomed公司，美国)以3mA电流刺激迷走神经，以1mA电流刺激喉返神经，监测迷走/喉返神经诱发肌电位。

(2)判定插管条件采用copper评分方法，根据表中评分标准完成评分，见表1。

表1 cooper法气管插管条件评分标准表

注：总分8-9分为优，6-7分为良，3-5分为一般，0-2分为差。

2 结果

2.1两组在30 min均测得神经肌电信号，最大波幅值减最小的波幅值的均值差异无统计学意义。两组信号波幅比较，A组波幅明显低于B组(P<0.05)有统计学差异。见表2和表3。各有1例一次插管失败。

2．2每组插管评分比较，A组评分低于B组(见表4)。A组二次插管时，口腔分泌物明显增多且粘稠。

表2 每组IONM信号最大波幅值减最小的波幅值的均值

a：与A组比，差异无统计学意义。

表3 3个时间点IONM信号波幅的均值

a：与A组比，差异有统计学意义；

表4 两组实验猪气管插管条件(cooper评分)评价的比较

a：与A组相比，P<0.05，有统计学差异。

3 讨论

小型猪由于在生理、解剖特点上与人体相似，现在越来越多地用于临床研究。IONM手术，由于术中监测的神经肌电信号对非去极化肌松药敏感，故麻醉时应尽可能不用或使用最小剂量。这可能增加气管插管的难度和术中维持麻醉的难度。

舒泰50是一种新型分离麻醉剂，主要成分是盐酸唑拉西泮和盐酸替来他明，是一种全新的注射用麻醉剂,含有游离型麻醉剂成分替来他明和兼有镇定剂和肌肉松弛作用的唑拉西泮(Zofeazpma)。舒泰50具有诱导期短、副反应小和安全等特点。不管是通过肌肉注射,还是通过静脉注射,舒泰50都具有良好的耐受性以及非常高的安全指数[11]。常用于小型猪麻醉诱导、维持，肌肉给药，诱导迅速。丙泊酚是临床常用麻醉诱导药，诱导、苏醒迅速，需静脉给药，本身无肌松和镇痛作用。本实验采用两种不同类型的药物进行麻醉诱导，观察小型猪气管插管的难易程度和术中神经肌电信号波幅值，以此评估喉返神经监测模型中的适用情况。

从本实验结果看到，丙泊酚组小型猪诱导后插管评分显示舒泰较高，插管可能更加容易。原因可能是：①舒泰为镇静剂替来他明和肌松剂唑拉西泮。具有中枢性镇痛、镇静和肌肉松弛作用。具有一定中枢肌松作用，这使得插管更加容易。②舒泰为肌注给药，本身无呼吸抑制作用，可较长时间内维持麻醉深度，操作可能更加从容。但应注意如反复插管操作可使口腔分泌物增多，进而增加插管难度。两组神经肌电信号波幅显示，A组信号波幅小于B组，可能原因是舒泰诱导后作用时间长，且苯二氮卓类具有较轻的中枢性肌松作用，故可能降低神经肌电信号波幅值。但两组神经信号虽然波幅有明显差异，但均可满足神经监测的需求，且连续性良好。原因可能是：①舒泰虽然具有一定中枢肌松作用，但无呼吸抑制作用，故其肌肉松弛作用本身是极弱的。②喉返神经神经肌电信号主要由喉内肌群收缩产生生物电形成，而喉内肌群属于中轴肌群，特点是受肌松剂影响起效快，恢复快，故舒泰对神经肌电信号可能产生影响，但实验中仍可测得波幅较小的连续、稳定的神经肌电信号。不同剂量舒泰诱导对气管插管难度和喉返神经监测的影响有待进一步研究。

另外，小型猪为较大体型实验动物，在给药方面，可能肌肉给药更加容易。静脉给药时，在建立静脉通路时较困难。插管操作时，由于丙泊酚作用时间短，且有明显呼吸抑制，且猪嘴长腭厚，上下腭分离困难，舌体不易拉出，给药后容易形成上呼吸道梗阻，故应准备好面罩，及时通气。

综上，小型猪喉返神经监测下手术的麻醉诱导，丙泊酚、舒泰均可使用。丙泊酚诱导获得的神经肌电信号波幅更强。舒泰诱导可能操作难度较低。