三叉神经痛微血管减压术后皮下积液的防治研究

江楠　蔡丹辉　黄敏东　陈曼华　黄嘉斌　林金逢

[摘要] 目的 通過技术改进，防治患者在三叉神经痛微血管减压术后发生皮下积液等并发症。 方法 回顾性分析该院神经外二科2016年3—9月手术治疗的三叉神经痛患者9例。通过寻找人体的解剖标志，在满足手术暴露的前提下，辅助设计小切口和微骨窗，显露横窦乙状窦转角，弧形剪开硬膜，按常规操作行微血管减压术后，取一4 cm×4 cm免缝人工硬膜置于硬膜切口下，缝合硬膜。将骨瓣复位并固定，分层缝合头皮。观察和分析其临床效果及并发症情况。 结果 实验组与对照组的术后效果有明显的差异，术后实验组所有9例患者发作性疼痛即刻消失，均于术后6 d拆线出院。无皮下积液、切口感染、脑脊液漏等并发症。随访3～12个月，无疼痛复发，无患者需要再次服药。 结论 通过开颅和关颅阶段的技术改进，能有效预防术后皮下积液等并发症发生，手术更微创，效果更好。

[关键词] 微血管减压术；三叉神经；皮下积液；骨瓣成形

[中图分类号] R745.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（a）-0056-03

Prevention and Treatment of Subcutaneous Fluid Accumulation after Microvascular Decompression of Trigeminal Neuralgia

JIANG Nan， CAI Dan-hui， HUANG Min-dong， CHEN Man-hua， HUANG Jia-bin， LIN Jin-feng

Department of Neurology， Section Two， Jieyang People's Hospital（Jieyang Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University）， Jieyang， Guangdong Province， 522000 China

[Abstract] Objective Through technical improvements， it prevents complications such as subcutaneous effusion after microvascular decompression of trigeminal neuralgia. Methods 9 patients with trigeminal neuralgia undergoing surgical treatment from March to September 2016 were retrospectively analyzed. Through the search for anatomical landmarks of the human body， under the premise of satisfying the surgical exposure， assist the design of small incisions and microfractures to expose the sigmoid sinus angles of the transverse sinus， cut the dura by arc， and perform microvascular decompression after routine operation. A 4 cm×4 cm seamless artificial dura mater was placed under the dural incision and the dura was sutured. The bone flap was repositioned and fixed and the scalp was sutured. Observe and analyze the clinical effects and complications. Results The postoperative effects of the experimental group and the control group were significantly different. All nine patients in the postoperative group experienced immediate paroxysmal pain and were discharged from the hospital 6 d after the operation. No complications such as subcutaneous effusion， incision infection， and cerebrospinal fluid leakage. Follow-up from 3 months to 12 months， no pain recurrence， no patients need to take the drug again. Conclusion Through the technical improvement of the craniotomy and cranial phase， it can effectively prevent the occurrence of postoperative complications such as subcutaneous effusion， and the operation is more minimally invasive and has a better effect.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal nerve； Subcutaneous effusion； Bone flap forming

三叉神经痛号称天下第一痛，对于诊断明确的三叉神经痛，功能性手术/微血管减压术疗效确切，有效率高于90%，复发率低，不用牺牲三叉神经正常的感觉、运动功能，该手术方式已经非常成熟，目前被认为是顽固性三叉神经痛的首选治疗方式[1]。皮下积液是微血管减压术后常见的并发症，它导致患者的住院时间延长，是感染的潜在因素，甚至有一部分会发展为脑脊液漏，治疗较为棘手。针对这些术后并发症问题，回顾性分析2016年3—9月在该院神经外科住院手术治疗的三叉神經痛患者9例，临床应用后效果比较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在该院神经外科住院手术治疗的三叉神经痛患者9例。男性6例，女性3例，根据以下诊断：①三叉神经支配区内发作性剧痛：刀割样，烧灼样。②临床特点：骤发，扳机点，阵发，反复；痛性抽搐。③经过全面神经系统检查，颅脑CT、MRI等检查，排除颅内其它病变所致继发性三叉神经痛。病程13个月～10年。所有患者术前均进行了三叉神经的磁共振检查，根据磁共振FIESTA和TOF系列，9例患者术前均基本能够辨别明确责任血管[2]，这是该次的实验组，对照组选取的同科室传统手术方式治疗的9例三叉神经痛的患者，并且两组患者在病情，年龄与性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均签署手术治疗知情同意书；该研究经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法

手术采用气管插管全麻。侧卧位，标示上项线，发际内1 cm，上项线以上2 cm，以下4 cm，长约6 cm直切口标识线。先以上项线为中心，切开头皮上方1 cm，下方2 cm，并寻找枕肌附着点，以枕肌附着点为起点，向下方延长手术切口至4 cm，通常切口总长度5～6 cm。骨膜下剥离，撑开器撑开，寻找星点和乳突沟，以星点为上界，乳突沟为外界，磨钻磨一直径约2 cm骨窗，要求显露出横窦乙状窦转角。沿窦边缘弧形切开硬膜，并悬吊硬膜，剪开蛛网膜，释放脑脊液，待小脑坍塌脑压下降后，牵开小脑，逐步向深部探查桥小脑角。探查患者三叉神经出入的脑干区，将与三叉神经根部压迫并形成压迹的责任血管和毗邻接触的可疑责任血管逐一分离，垫入Teflon棉隔开。检查三叉神经行程至麦克氏腔，确认无血管压迫[3]。生理盐水冲洗直到无出血，术区灌满生理盐水。取一4 cm×4 cm免缝人工硬膜置于硬膜切口下，4-0缝线间断缝合硬膜。小骨瓣复位，并用3颗钛颅骨连接片固定骨瓣。分层缝合肌肉、皮下和头皮。术后卧床3 d，给予抗感染、神经营养等术后恢复护理。

1.3 统计方法

运用SPSS 22.0统计学软件对该次研究的统计数据进行处理，计数资料用例表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组与对照组的术后效果有明显的差异， 见表1。术后实验组所有9例患者发作性疼痛即刻消失，均于术后6 d拆线出院。无皮下积液、切口感染、脑脊液漏等并发症。随访3～12个月，无疼痛复发，无患者需要再次服药。

3 讨论

三叉神经微血管减压术常规采用乙状窦后入路，该入路需要广泛开放桥小脑角池，而后颅窝硬膜紧绷，术后往往无法严密缝合，且以往采用骨窗开颅，术后骨窗处颅骨缺失，头皮和硬膜之间存在空腔，脑脊液很容易在局部积聚形成皮下积液[4]。临床上靠抽液加压包扎治疗，患者住院日往往延长，也加重了患者的痛苦，严重的甚至导致感染、切口愈合不良、脑脊液漏等严重并发症，治疗更为棘手。为了防治术后皮下积液，针对皮下积液出现的原因，结合自身的实际情况，对手术开颅和关颅阶段进行了技术改进。

在不增加手术并发症，能顺利完成手术的前提下，手术切口越小，骨窗越小，理论上术后出现硬膜下积液的可能性就越小。微血管减压术是微创的功能性手术，手术入路是利用横窦和乙状窦转角处内侧剪开硬膜进入，骨瓣往上超过横窦和往外超过乙状窦均为无效显露，也不符合微创原则，所以骨瓣在窦侧只需显露横窦乙状窦转角即可。手术利用小脑和岩骨背侧间隙进入桥小脑角，该间隙的显露不能靠小脑牵拉，而必须剪开蛛网膜开放脑池充分释放脑脊液让小脑坍塌自然显露，故骨窗也无需过大。横窦乙状窦转角一般位于星点稍外侧，乙状窦沿乳突沟下方进入乳突尖方向。所以，以星点为上界，乳突沟为外界，磨钻磨一直径约2 cm骨窗即可满足手术显露需要，如果窦缘显露稍差，则用磨钻向上和向外侧磨除部分颅骨内板。9例三叉痛微血管减压术开颅时按上述方法操作，均正确显露横窦乙状窦转角和窦缘，手术显露满意，也避免了无效显露。小切口和微骨孔减少了术后皮下积液的可能性。

颅内操作完成后，脑池灌满生理盐水。由于开颅阶段剪开牵开硬膜时尽量避免过度电灼硬膜，此时硬膜间断密闭缝合通常问题不大，即便稍有缺损，取少量枕肌筋膜即可闭合，所以取可缝合人工硬膜或筋膜进行修补缝合就没必要。用一小块免缝硬膜置于小脑表面硬膜切口下，漂浮于脑脊液生理盐水上方，小脑复位膨胀加上脑池灌满生理盐水后，将人工硬膜顶向硬膜切口处，这时再间断缝合硬膜切口，术后则可进一步避免脑脊液外渗，减少皮下积液的可能性。

缝合硬膜后，将骨瓣复位，使用3颗颅骨连接片固定骨瓣。早期行微血管减压术时，都是骨窗开颅，钻一骨孔后，咬除骨质扩大骨窗，这种操作的好处是既省时又安全，但是会造成骨质缺损，术后切口肌肉皮下无法与硬膜紧密贴合，遗留骨质缺损处死腔，容易导致脑脊液积聚，出现皮下积液的可能性增加，延迟切口愈合，增加住院时间。用磨钻磨一直径约2 cm骨瓣，术后将骨瓣复位并固定，达到了解剖复原，术后没有骨质缺损，不会出现头皮凹陷，符合微创原则，同时又消灭了死腔，使硬膜和颅骨、颅骨和肌肉皮下紧密贴合，不会导致积液局部积聚，也有利于切口的早期愈合[5-6]。该研究结果显示：说明实验组与对照组的术后效果有明显的差异， 术后实验组所有9例患者发作性疼痛即刻消失，均于术后6 d拆线出院。无皮下积液、切口感染、脑脊液漏等并发症。随访3～12个月，无疼痛复发。这一结果与国内相关研究相一致[7-8]。

4 结论

微血管减压术是治疗三叉神经痛的首选手术方式，在保证手术疗效的前提下，如何使手术更微创，术后并发症更少，是持续努力的目标。术后皮下积液是微血管减压术后常见的并发症，通过对手术开颅和关颅阶段进行的技术改进，并通过临床实践，证明该技术改进是切实可行的，能有效的预防术后皮下积液的出现，使手术更微创，治疗效果更好。今后，将在三叉神经痛微血管减压术中继续应用该方法，进一步验证其有效性。

[参考文献]

[1] 骆飞，杨瑞金. 经乙状窦后路入血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床研究[J]. 中国当代医药，2017，24（19）：47-49，77.

[2] 宁铁英，张晓鹏，高强. 神经内镜微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效观察[J].广西医学，2017，39（10）：1585-1587.

[3] 黄锦聪，余惠平，张晋宁，等. 老年性原发性三叉神经痛微血管减压术后皮下积液的成因分析及防治策略[J].当代医学，2017，23（30）：76-79.

[4] 潘泰峰，吕伟，戴永建. 综合措施降低面肌痉挛微血管减压术后皮下积液发生率[J].湖北医药学院学报，2018，37（1）：70-72.

[5] 戴永建，罗俊杰，刘岳. 显微神经外科手术治疗三叉神经痛临床疗效观察[J]. 河北医学，2015，21（5）：812-814.

[6] 叶远良，王伟君，罗毅，等. 影响显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效的相关因素分析[J].临床神经外科杂志，2015，12（2）：85-88.

[7] 沙林，王翀，殷杰，等. 微血管减压术治疗原发性典型与不典型三叉神经痛对比研究[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（8）：7-9.

[8] 黄宪. 微血管减压术治疗三叉神经痛临床效果初步观察及评估[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，15（85）：153-154.

（收稿日期：2018-04-10）