腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后吻合口瘘发病率的研究

余振兴　王瑞华　郭登方　张扬平

[摘要] 目的 探討腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后吻合口瘘发病率的研究。 方法 方便选取2015年10月—2017年10月在该院外科手术治疗的120例结直肠癌患者按术式不同分为两组，对照组采用开腹手术，观察组采用腹腔镜手术，比较两组患者的手术疗效及术后并发症情况、吻合口瘘和非吻合口瘘的各项指标情况。结果 观察组手术时间（3.84±0.32）h、淋巴结清扫数目（21.7±5.9）个、术后住院时间（13.4±1.9）d、再次手术率6.67%、术后肠梗阻率3.33%、心脑血管并发症率1.67%、栓塞率1.67%、其他并发症率11.67%与对照组的（3.76±0.30）h、（23.6±5.8）个、（14.2±1.7）d、8.33%、5.00%、3.33%、0.00%、15.00%相比均差异无统计学意义（t=0.706，0.894，0.879，χ2=1.13，1.21，1.16，0.95，2.14，P>0.05），但观察组切口感染率10.00%、术中输血率13.33%明显低于对照组的23.33%、43.33%（χ2=9.82，14.74，P<0.05）；观察组结肠癌及直肠癌吻合口瘘发生率为9.09%、11.11%，与对照组的10.00%、13.33%相比差异无统计学意义（χ2=1.05，1.18，P>0.05）；吻合口瘘患者的切口感染率46.15%、其他并发症发生率38.46%、住院时间（25.1±3.4）d、再次入院手术率23.08%明显高于非吻合口瘘患者的13.08%、10.28%、（12.3±1.8）d、5.61%，差异有统计学意义（χ2=14.67，11.76，t=5.986，χ2=13.29，P<0.05）。结论 腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后吻合口瘘发病率相当，腹腔镜具有创伤小、术后感染率低的优点，疗效及安全性更佳。

[关键词] 结直肠癌；腹腔镜；开腹手术；术后吻合口瘘发病率

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（a）-0007-04

The Incidence of Anastomotic Leakage after Laparoscopic and Open Surgery in Colorectal Cancer

YU Zhen-xing， WANG Rui-hua， GUO Deng-fang， ZHANG Yang-ping

Department of General Surgery， Jidong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the incidence of anastomotic leakage after laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Methods 120 patients with colorectal cancer underwent surgical treatment in this hospital from October 2015 to October 2017 were selected conveniently divided into two groups according to different surgical methods. The control group used laparotomy， the observation group used laparoscopic surgery， compared the surgical outcomes， postoperative complications， anastomotic fistulas， and non-anastomotic fistulas in each group. Results The operation time of the observation group was （3.84±0.32）h， the number of lymph node dissection （21.7±5.9）， postoperative hospital stay （13.4±1.9） days， reoperation rate was 6.67%， the postoperative intestinal obstruction rate was 3.33%， and the cerebrovascular and cerebral vessels were complicated. The disease rate was 1.67%， the embolization rate was 1.67%， the other complication rate was 11.67%， and the control group was （3.76±0.30）h， （23.6±5.8）， （14.2±1.7）d， 8.33%， 5.00%， 3.33%， 0.00% and 15.00%， the difference was not statistically significant（t=0.706， 0.894， 0.879， χ2=1.13， 1.21， 1.16， 0.95， 2.14， P>0.05）， but the incision infection rate in the observation group was 10.00%， intraoperative blood transfusion rate 13.33% was significantly lower than the control group of 23.33%， 43.33% （χ2=9.82， 14.74， P<0.05）； the incidence of anastomotic leakage in colon and rectal cancer in the observation group was 9.09%， 11.11%， and 10.00%， 13.33% in the control group. the difference was not statistically significant（χ2=1.05， 1.18， P>0.05）； the incision infection rate was 46.15%， the incidence of other complications was 38.46%， the length of hospital stay was （25.1±3.4） days， the rate of hospital admission was 23.08%， which was significantly higher than that of non-anastomotic fistula patients [13.08%， 10.28%， （12.3±1.8） days， 5.61%]. The difference was statistically significant （χ2=14.67， 11.76， t= 5.986， χ2=13.29， P<0.05）. Conclusion The incidence of anastomotic leakage is similar between laparoscopic and open surgery in colorectal cancer. Laparoscope has the advantages of less trauma and lower postoperative infection rate， and has better efficacy and safety.

[Key words] Colorectal cancer； Laparoscopy； Open surgery； Incidence of postoperative anastomotic leakage

结直肠癌是临床常见的恶性消化系统肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则出现贫血、体重减轻等全身症状。手术切除根治是最佳治疗方法。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下根治结直肠癌在临床广泛开展。国外有研究显示，腹腔镜在总体疗效和并发症发生率上与开腹手术相比无明显差异，并没能很大程度上降低并发症发生率，尤其是术后吻合口瘘，发生率在3%～23%之间[1]。吻合口瘘的发病不仅增加了再次入院手术的几率，还在一定程度上增加了患者的围术期死亡率。有研究证实，发生吻合口瘘的患者肿瘤学预后相对较差[2]。因此，如何提升手术疗效，降低術后吻合口瘘发生率，是临床需要解决的一大难题。该研究分析2015年10月—2017年10月在该院外科采用腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后的120例患者吻合口瘘发病率的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院外科手术治疗的120例结直肠癌患者按术式不同分为两组。观察组60例，男32例，女28例，年龄34～72岁，平均年龄（54.9±11.6）岁；对照组60例，男33例，女27例，年龄31～75岁，平均年龄（56.2±13.4）岁；所有患者均符合结直肠癌诊断标准，经术后病理检查确诊，TNM分期在Ⅰ～Ⅲ期；按肿瘤部位分类，直肠57例、右半结肠27例、左半结肠8例、乙状结肠19例、横结肠9例；合并术前肠梗阻39例、既往有腹腔手术史21例；所有患者ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级，行肿瘤根治术D3切除并同时行一期吻合，33例行预防性造口；排除未行一期吻合手术者、有手术禁忌者；该研究经该院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入；比较两组患者的年龄、性别、肿瘤分期及部位、手术吻合方法等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手术均由该院外科结直肠手术专家实施，均行器械吻合，根据实际需要对吻合口进行选择性手工加固缝合。对照组采用开腹手术，观察组采用腹腔镜手术。

1.3 吻合口瘘的诊断依据

①有局限性或弥漫性腹痛，引流液呈浑浊脓性或引流出粪便样液体或气体，腹部切口有腹腔的脓液甚至粪渣样液体溢出，若为低位直肠吻合口瘘可从直肠指诊扪及，全身可有发热[3]；②检查血常规显示C反应蛋白（CRP）明显上升；③CT检查可见吻合口周围有气泡或炎症反应性水肿，周围脂肪模糊不清，或可见腹腔脓肿疑似与肠管相关；④稀钡灌肠造影显示造影剂外泄，或经引流管注射造影剂可见造影剂流入肠腔内[4]；⑤内镜或者再次手术探查确诊。

1.4 观察指标

记录两组手术及术后恢复各项指标，包括手术时间、淋巴结清扫数目、术后住院时间、切口感染率、术中输血率、再次手术率、术后肠梗阻率、心脑血管并发症率、栓塞率、其他并发症率；统计两组术后吻合口瘘发生率；统计发生吻合口瘘和未发生吻合口瘘的患者的切口感染率、其他并发症发生率、住院时间、再次入院手术率。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标、并发症指标及术后恢复指标比较

观察组手术时间、淋巴结清扫数目、术后住院时间、再次手术率、术后肠梗阻率、心脑血管并发症率、栓塞率、其他并发症率与对照组相比均差异无统计学意义（P>0.05），但观察组切口感染率、术中输血率明显低于对照组（P<0.05）；观察组结肠癌及直肠癌吻合口瘘发生率为9.09%、11.11%，与对照组的10.00%、13.33%相比也差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。

2.2 吻合口瘘患者和非吻合口瘘患者之间各项指标比较

吻合口瘘13例中，切口感染6例（46.15%）、术后住院时间（25.1±3.4）d、再次手术率3例（23.08%）、其他并发症发生率5（38.46%）；非非吻合口瘘患者107例，切口感染14例（13.08%）、术后住院时间（12.3±1.8）d、再次手术率6例（5.61%）、其他并发症发生率11例（10.28%）；差异有统计学意义（χ2=14.67，t=5.986，χ2=13.29，χ2=11.76，P<0.05）。

3 讨论

吻合口瘘是结直肠癌术后严重的并发症，一旦发生吻合口瘘，虽然不增加其他并发症的发生率，但切口感染率明显增加，住院时间明显延长，再次手术率明显增加，住院费用大大增加，最为严重的是发生吻合口瘘通常意味着肿瘤学预后较差[5]。吻合口瘘一旦确诊，临床多采用禁食、静脉补充营养、充分的抗生素抗感染等措施治疗，患者容易发生切口感染，导致切口疼痛加重，切口愈合放缓，同时患者会因惧怕疼痛及伤口裂开限制了自身活动，导致下床活动延迟，增加了肺部感染的几率[6]。该研究中，吻合口瘘患者的切口感染率、其他并发症发生率、住院时间、再次入院手术率明显高于非吻合口瘘患者。也证实了吻合口瘘患者感染几率高、其他并发症发生率高、住院再手术率也大大提高。

腹腔镜和开腹手术均是临床根治结直肠癌的常用术式，临床多数研究认为，腹腔镜和开腹手术在术后吻合口瘘发生率上无明显差异[7]，但腹腔镜具有创伤小、出血少、术后切口感染率低的优点，患者术后疼痛感更轻，利于术后早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，也有利于早期咳嗽排痰，减少肺部感染发生率[8]。该研究结果显示，观察组手术时间（3.84±0.32）h、淋巴结清扫数目（21.7±5.9）个、术后住院时间（13.4±1.9）d、再次手术率6.67%、术后肠梗阻率3.33%、心脑血管并发症率1.67%、栓塞率1.67%、其他并发症率11.67%与对照组的（3.76±0.30）h、（23.6±5.8）个、（14.2±1.7）d、8.33%、5.00%、3.33%、0.00%、15.00%相比均差异无统计学意义（P>0.05），但观察组切口感染率10.00%、术中输血率13.33%明显低于对照组的23.33%、43.33%（P<0.05）；观察组结肠癌及直肠癌吻合口瘘发生率为9.09%、11.11%，与对照组的10.00%、13.33%相比也差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜和开腹手术在淋巴结清扫数目上无明显差异，对于术后肿瘤学预后也不具有明显差异，而两组在术后肠梗阻率、心脑血管并发症率、栓塞率、其他并发症率上无明显差异，说明两种术式在安全性方面相当；腹腔镜在切口感染率、术中输血率上较开腹手术有明显优势，说明微创手术的创伤更小，出血量少，术后恢复快[8]。

汤瑜等[9]研究认为，结肠癌术后吻合口瘘的发病率为10.2%，腔镜组及开腹组吻合口瘘发病率为8.7%、11.8%，差异无统计学意义（P>0.05）；直肠癌术后吻合口瘘的发病率为14.2%，腔镜组及开腹组吻合口瘘发病率为13.8%、16.7%，差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜组切口感染率为12.9%，开腹组为23.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；腔镜组与开腹组淋巴结清掃数目、术中输血率、手术时间、术后住院时间、早期再次手术率、肠梗阻发生率、心脑血管意外发生率、血栓栓塞发生率、其他并发症发病率均差异无统计学意义（P>0.05）。认为腹腔镜在疗效与安全性上与开腹手术相对，且不增加吻合口瘘发生率，创伤更小，切口感染率更低。与该研究结果一致。

综上所述，腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后吻合口瘘发病率上无明显差异，在疗效及安全性方面也无明显差异，但腹腔镜的微创优势更明显，更利于患者的术后恢复。

[参考文献]

[1] 邓莫根，周凯，王三贵.老年结直肠癌患者腹腔镜及开腹手术安全性的比较[J].实用临床医学，2014，15（12）：51-53.

[2] 雷云鹏，李冠，刘铮等.腹腔镜结直肠癌根治术的疗效及术后吻合口瘘的临床研究[J].中国医药科学，2012，2（13）：179-180.

[3] 许钊荣，池畔.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后并发症的分析[J].中华消化外科杂志，2013，12（6）：477-480.

[4] 申震，方晓白.腹腔镜直肠癌低位前切除与开腹手术术后吻合口瘘的对比分析[J].吉林医学，2011，32（25）：5285-5286.

[5] 袁荣华，翟晓峰.腹腔镜下结直肠癌根治术后吻合口瘘危险因素分析[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2013，6（6）：51-54.

[6] 池畔，林惠铭，徐宗斌.腹腔镜与开腹直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率的比较[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（1）：57-59.

[7] 侯春光，杨琳.双套管肛管预防腹腔镜辅助下中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的效果分析[J].实用癌症杂志，2017，32（6）：1014-1016.

[8] Identifying Important Predictors for Anastomotic Leak After Colon and Rectal Resection： Prospective Study on 616 Patients[J].Koianka Trencheva，Kevin P. Morrissey，Martin Wells， Carol A. Mancuso，Sang W. Lee，Toyooki Sonoda，Fabrizio Michelassi，Mary E. Charlson，Jeffrey W. Milsom. Annals of Surgery，2013，17（1）：1023-1025.

[9] 汤瑜，卢晓明，童强，等.腹腔镜与开腹手术在结直肠癌术后吻合口瘘发病率及临床疗效的对比研究[J].临床外科杂志，2018，26（1）：39-42.

（收稿日期：2018-04-03）