结肠后入路腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术1例报告

山东大学齐鲁医院 徐建威，李 峰，刘 晗，王 磊

患者女，31岁，因“上腹部胀痛1个月”入院。体格检查：右上腹部可扪及约10 cm×8 cm的包块。化验检查：血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能、血清肿瘤标记物(CEA、CA19-9、CA125)等指标均正常。腹部平扫及增强CT提示：胰头区10 cm×8 cm囊实性肿物。术前诊断：胰腺实性假乳头状瘤。拟行术式：保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术。患者取大字位，主刀立于患者右侧，扶镜手立于患者两腿间。(1)Trocar布局：以肚脐为观察孔，Trocar呈“V”形分布。(2)结肠后操作：我们此前已报道了此入路及解剖层次[1]。简单而言，提起横结肠及系膜，可于系膜根部右侧见到一半透明区(透过此处可观察到十二指肠降部至水平部的转折部分)(图1a)。超声刀切开此区域，于十二指肠后方进入胰头后间隙，解剖显露十二指肠侧壁及后壁、胰头后侧、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein,IMV),(图1b～d)。于十二指肠前方进入横结肠系膜后间隙，解剖显露十二指肠前壁、胰头前侧、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)下侧壁。(3)结肠前操作：打开胃结肠韧带，分离覆盖在胰头与十二指肠前方的结肠系膜、胃窦部系膜，自前方显露胰头颈部、十二指肠。打开十二指肠侧腹膜，与结肠后入路已完成的解剖结构“会师”。这样可于结肠上区显露整个胰头、十二指肠并自由翻起，完成胰头及十二指肠的显露、游离(图2)。于胰腺下缘解剖SMV，夹闭离断Henle干及小的静脉属支，贯穿胰后隧道(图3a～c)。于胰腺上缘解剖出肝总动脉(common hepatic artery，CHA)(图3d)，悬吊保护。超声刀离断胰腺，主胰管用剪刀离断(图3e、f)。切断胆囊，于幽门下2 cm处用切割闭合器离断十二指肠(图4a、b)。将十二指肠及胰头向右前方牵起，解剖显露CHA、胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery，GDA)、肝固有动脉(proper hepatic artery，PHA)，钛夹夹闭CHA并离断(图5a)。显露胆总管并离断(图5b)，解剖出胰十二指肠后上静脉(posterior superior pancreatic duodenal vein，PSPDV)，结扎离断(图5c)。距屈氏韧带约10 cm切断近端空肠，经系膜根部后方拖至右侧。向右上方牵拉胰头及十二指肠，切断胰腺钩突，注意保护第一空肠动静脉(图5d～f)。检查切除创面，动静脉残端加强缝合(图6a、b)。(4)消化道重建：①胰肠吻合：后层用4-0 Prolene缝合胰腺与空肠黏膜，共缝合3个“8”字。根据胰管直径，用超声刀在空肠上打孔，5-0 PDS-Ⅱ连续缝合胰管及空肠黏膜，缝合6针。前层用4-0 Prolene连续缝合(图7a～e)。②胆肠吻合：4-0薇乔连续缝合(图8a、b)。上腹部正中做5 cm切口，取出标本，并完成十二指肠(胃)空肠吻合。分别于胆肠吻合口后方、胰肠吻合口下方放置引流管一根。手术耗时270 min，术中出血50 mL。术后患者出现A级胰瘘，住院10 d出院，术后17 d拔管。术后病理证实为胰腺实性假乳头状瘤。

图1 结肠后入路操作(a：提起横结肠及系膜；b～d：结肠后入路操作)

图2 结肠前操作(a：打开胃结肠韧带；b～d：游离十二指肠侧腹膜)

图3 a、b：处理Henle干；c：贯穿胰后隧道；d：解剖肝总动脉；e、f：切断胰腺

图4 切除胆囊、切断十二指肠

图5 a：处理GDA；b：切断胆总管；c：处理胰十二指肠后上静脉；d～f：切除胰腺钩突

图8 胆肠吻合

讨 论 本例患者胰头区肿瘤巨大、血供丰富，且周围粘连，显露较困难，手术操作比较复杂。如果采用常规胃结肠韧带入路由前方显露胰腺及肿瘤，可能导致出血及误伤横结肠血管；且由于牵拉困难，难以游离Kocher切口。我们采用结肠后入路，优先从后方解剖显露十二指肠、胰头，避免了传统入路可能遇到的困难，对于肥胖患者更有优势，体重指数对操作影响较小；可率先完成SMA先行，同时有助于发现及保护变异右肝动脉；对于胰头癌患者，可完成16组淋巴结活检与清扫，利于手术策略的制定及扩大淋巴结清扫；可于右侧解剖或接触SMV，评估胰头部肿瘤静脉侵犯情况，及早为静脉切除重建作准备或计划性中转开腹；对于有横结肠系膜粘连或侵犯的患者，利于结肠血运的保护。