腹腔镜下胰体尾癌根治性顺行模块化胰脾切除术(附6例报告)

张振龙，杨雨澎，孙岩岩，李广恩，佟志国，陈曦海，李晓冬，陈之显

(哈尔滨医科大学附属第四医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

胰体尾癌占胰腺癌的20%～30%，与胰头癌相比缺乏特异性临床症状，难以早期发现，且恶性程度高，预后差，外科手术是目前唯一可能治愈的方法[1]。近年，关于胰腺癌手术方法与技术的研究都是围绕提高R0切除率及改进手术方式的合理性与安全性进行的[2]，其中以美国著名的胰腺外科医生Strasberg等[3]于1999年提出的根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)最具影响力，与远端胰体尾脾切除术相比，RAMPS更符合肿瘤治疗的“no-touch”及“整块切除”理念。随着腹腔镜微创技术的不断进步，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS)取得了良好的治疗效果[4]。由于其创伤更小、术后康复快被越来越多的医生与患者所接受。现总结分析我院为6例患者行LRAMPS的临床资料，结合文献报道，探讨LRAMPS的安全性、可行性及手术适应证的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年12月我科手术治疗的6例胰体尾癌患者，其中男2例，女4例；55～69岁，中位年龄62岁；其中5例为体检发现，无特殊不适主诉；1例患者表现为上腹胀痛，既往无明显腹痛病史；术前全腹增强CT或核磁证实病灶位于胰尾或胰体近胰尾侧，无远处转移，CA19-9升高，无腹腔镜手术禁忌证。浅层腹膜后清扫4例、深层清扫2例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，患者取平卧头高脚低位，两腿分开，左侧略垫高。术者立于患者右侧，助手立于患者左侧。采用5孔法施术，脐下缘做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar为观察孔，分别于两侧腋前线肋弓下2 cm处穿刺5 mm Trocar，右侧平脐腹直肌外缘穿刺12 mm Trocar为主操作孔，左侧平脐腹直肌外缘穿刺10 mm Trocar。常规建立CO2气腹，探查腹腔无远处转移，用超声刀切开胃结肠韧带、脾结肠韧带，打开小网膜囊，探查胰腺病灶大小、位置及与周围脏器的关系，探查腹腔干、腹主动脉、肠系膜上动脉周围有无转移淋巴结。首先处理胰腺下缘，于横结肠系膜根部、肠系膜上静脉水平贯通胰后隧道(图1)，Endo-GIA切断胰腺，断端术中快速病理回报切缘阴性后(图2)，自右向左游离脾动静脉，结扎切断脾动静脉；继续向上游离门静脉及肝固有动脉，清扫其周围淋巴结，悬吊肝总动脉，清扫腹腔干周围淋巴结，至腹主动脉水平。游离脾结韧带，Hem-o-lok夹闭切断胃网膜左血管及胃短血管，直至脾上极。将切断的远端胰腺牵向左方，清扫肠系膜上动脉周围淋巴结，沿下腔静脉、腹主动脉左侧腹膜后的解剖层面，于左肾静脉前方、左肾前筋膜后方、左肾上腺静脉后方水平清扫后腹膜组织(图3)，同时切断左侧肾上腺动静脉，切除左侧肾上腺，离断脾肾韧带、脾膈韧带，完成整块切除。标本装入标本袋，于下腹正中耻骨联合上方做5 cm横行切口，中线纵行进入腹腔，取出标本(图4)。肿物侵出胰腺后背膜，与脾动静脉关系密切(图5)。

图1 贯通胰后隧道 图2 胰腺断端切缘阴性

图3 于左肾静脉前方、左肾前筋膜后方、左肾上腺 图4 整块切除标本

图5 肿物侵出胰腺后背膜、与脾动静脉关系密切

2 结 果

6例均在完全腹腔镜下完成手术，手术时间150～245 min，中位手术时间160 min；出血量100～200 mL，中位出血量110 mL；术后住院10～15 d，术后中位住院时间12 d。2例术后出现A级、B级胰瘘，经充分引流，术后1个月自行愈合，余4例均无术后并发症发生。术后病理诊断：胰腺导管癌5例，胰腺神经内分泌癌1例。

3 讨 论

胰体尾癌起病隐匿，难以早期发现，手术切除率仅10%～20%，即使接受手术治疗，其5年生存率也仅为15%～20%[5-7]。远端胰体尾脾切除术是治疗胰体尾癌的标准术式[8-9]。然而，随着外科医生熟练程度的提高及手术器械的不断进步，并未降低R1切除率及后腹膜切缘阳性率[3,10-13]。此术式存在一定局限性：(1)腹膜后解剖层面位于肾前筋膜前，难以保证切缘阴性；(2)自左至右的游离顺序挤压肿瘤、未离断血管淋巴管，导致肿瘤术中播散远处转移；(3)淋巴结清扫未包括所有N1淋巴结。为解决上述问题，胰腺外科医生Strasberg等[3]提出的RAMPS术式被人们广泛接受。RAMPS采用了自右向左的切除顺序，首先切断胰腺颈部，于脾动静脉根部结扎切断血管，沿腹膜后，根据病变大小及侵犯深度分为浅层与深层清扫，浅层即肾静脉、肾前筋膜后方、肾上腺静脉前方将胰体尾整块切除；深层为肾前筋膜后方、膈肌角、腹后壁肌肉前方、左肾上腺及其周围软组织连同胰体尾整块切除，清扫所有N1及部分N2淋巴结，保证了后腹膜R0切除[14]。

随着高清、3D腹腔镜技术的不断进步、外科医师技术水平的逐渐提高，国内很多医院已熟练掌握腹腔镜胰腺手术，在RAMPS基础上行LRAMPS成为人们关注的热点。同时，胰腺胚胎学及解剖学理论研究的深入，为LRAMPS提供了理论依据。胚胎发育时胰腺起源于前肠，前肠发育成背胰、腹胰，两者融合后腹胰发育成胰头下部，背胰发育成胰头上部、胰体尾部[15]。因胰腺体尾部与胰头胚胎来源并不同，可推断两者间肿瘤学性质有差异，也为我们行LRAMPS提供了理论基础。从胰腺解剖学角度分析，胰头血供来自胰十二指肠前动脉弓与胰十二指肠后动脉弓，胰体尾血供来源于胰十二指肠上动脉常有的左行分支与脾动脉，静脉血供与同名动脉伴行[16-17]，胰颈部缺乏血液供应，为手术贯穿胰后隧道提供了“无血管区”。胰体尾上半部淋巴结经10、11、9组汇入16组淋巴结；胰体尾下半部的淋巴液经18、14组汇入肠系膜根部淋巴[14]。LRAMPS术中较早切断淋巴回流，阻断了肿瘤细胞淋巴播散，充分显露N1，弥补了远端胰体尾脾切除术的不足。

与RAMPS相比，LRAMPS体现了腹腔镜的微创优势。腹腔镜探查避免了胰体尾癌肝转移及腹膜广泛转移的开腹手术，胰腺解剖位置深在，与多器官、大血管关系密切，RAMPS需要腹部大切口，以暴露术野，术后切口疼痛剧烈，胃肠功能恢复慢；LRAMPS仅于下腹耻骨联合上做5 cm横行切口及腹壁5个切口，术后切口疼痛轻，患者可早期下床活动。腹腔镜器械操作轻柔，避免了开腹手术对胃肠道的干扰，术后患者胃肠道功能恢复快，可早进食，加速了康复，缩短了住院时间。同时，腹腔镜下先离断胰颈部、脾动脉、胰体尾部淋巴回流，符合肿瘤治疗的“no-touch”原则[13]。腹腔镜具有放大效应，视野广阔清晰，淋巴结清扫更为精准充分，保证了R0切除及有效的淋巴结清扫范围[18]。国外多个国家与地区的研究表明[19-23]，LRAMPS具有术中出血少、术后康复快的优点，与RAMPS相比，R0切除率、淋巴结清除数量、术后并发症发生率等差异无统计学意义。

总之，本组6例LRAMPS是在手术团队熟练掌握腹腔镜胰十二指肠切除术的基础上开展的，达到了与RAMPS相同甚至更好的临床疗效，是安全、可行的。