强化营养护理对维持性血液透析患者营养状况及钙磷代谢的影响

张 妍, 于 珊, 王效民

(沈阳军区总医院 血液净化科, 辽宁 沈阳, 110840)

目前，医学研究[2]表明，营养状况是维持性血液透析患者(MHD)预后的重要因素之一[1]。有报道指出, MHD患者轻中度营养不良发生率高达93.97%, 而重度营养不良者占据研究总数的4.52%, 营养不良较为多发。因疾病导致的营养物质摄入不足，透析过程营养物质损失，代谢性酸中毒，透析不充分等均为患者营养不良诱发因素。同时，患者肾脏受损后尿磷排泄功能降低，极易出现高磷血症[3]。临床降低磷吸收常使用大剂量含钙的磷结合剂，并且由于高钙透析液的应用，导致患者血钙升高。钙磷代谢紊乱是血管钙化的直接原因，增加了患者心血管疾病的发生率[4]。如何强化MHD患者营养并控制钙磷代谢紊乱是目前国内外护理研究的重点，本研究通过强化MHD患者营养护理，探讨该护理方法对血液透析患者营养状况及钙磷代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月本院接受维持性血液透析治疗的患者120例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，对照组60例，男38例，女22例，年龄34～76岁，平均(54.4±5.8)岁，平均透析时间(2.2±0.6)年; 观察组60例，男36例，女24例，年龄36～79岁，平均(53.8±7.2)岁，平均透析时间(2.4±0.7)年。患者均知晓本研究内容、自愿参与。纳入标准: ① 均符合《慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ》[5]中关于慢性肾衰竭诊断标准; ② 定期行维持性血液透析治疗者。排除标准: ① 合并精神、理解能力障碍者; ② 合并严重心、肝等脏器功能不全者。上述2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 对照组：采用常规护理。介绍慢性肾衰竭行血液透析的目的和定期透析的意义，加强患者疾病认知与配合治疗意识。采用心理疏导方式消除患者抑郁、焦虑等症状，树立治疗信心，提高患者维持透析治疗配合度。指导患者正确服药方法、药量、服药时间，掌握可能出现的不良反应及处理方法等各项注意事项; 指导患者正确实施动静脉内瘘护理，严格禁止造瘘侧受压、输液、测量血压，避免肢体负重，维持造瘘侧清洁干燥。指导患者对造瘘侧肢进行功能训练，每日可湿热敷1～2次，吻合口处可佩戴松紧适宜的护具，对血管怒张部位施压，避免该部位形成动脉瘤。告知患者日常饮食注意事项，按照“高热量、低脂、低磷、优质蛋白”原则合理搭配饮食，控制血糖水平，防止贫血。嘱患者保持适量有氧运动，但不可过量活动，维持30～60 min为宜，持续护理3个月。

1.2.2 观察组：在对照组护理方法基础上，强化营养护理干预。具体护理内容如下。① 向患者讲解营养不良、钙磷代谢紊乱的原因，加强日常饮食管理、提高营养摄入水平、控制高磷饮食的重要性。② 患者热量摄入量应在138.07～146.44 kJ/(kg·d)、蛋白质摄入量应在1.0～1.2 g/(kg·d), 严格控制磷摄入量符合美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南(KDOQI)[6]关于CDK-5期患者800～1 000 mg/d的标准。③ 指导患者增加能量与低磷/蛋白质食物摄入，如鸡蛋清、罗非鱼等。适当摄入植物来源蛋白质，降低胃肠道对磷的吸收，减少无机磷含量过高食物如加工罐头等肉类制品、快餐、奶酪、烘焙食品等摄入。④ 可采取烹煮方式以降低食物磷含量。煮沸后蔬菜含磷量可降低51.00%, 豆类降低48.00%, 肉类降低38.00%。⑤ 依据患者饮食习惯评估营养物质与磷摄入量，将折算值结果反馈给患者，并由营养师针对性给予饮食指导。下发食物成分小册，指导患者根据各食物磷含量指标合理搭配饮食，记录每日饮食与磷摄入情况。每隔2周由营养师进行评估患者饮食情况，并指导改进。⑥ 每隔1个月举办1次营养健康讲座，可邀请饮食控制良好的患者介绍饮食管理经验，鼓励患者间互相交流营养护理心得、体会，护理持续3个月。

1.3 观察指标

营养指标: 比较2组护理前后前白蛋白、总蛋白水平。营养摄入指标: 比较2组护理前后热量、蛋白质摄入量水平。钙磷代谢指标: 比较护理前后血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)水平及钙磷乘积。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 前白蛋白、总白蛋白水平比较

2组护理前白蛋白、总白蛋白差异均无统计学意义(P>0.05); 观察组护理后前白蛋白、总白蛋白指标均升高，且指标均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 热量、蛋白质摄入水平比较

2组护理前热量、蛋白质摄入量比较差异均无统计学意义(P>0.05); 护理后，观察组2组热量、蛋白质摄入升高且均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.3 血钙、iPTH、血磷及钙磷水平比较

2组护理前，血钙、血磷、iPTH、钙磷乘积差异均无统计学意义; 观察组护理后血钙、血磷、iPTH、钙磷乘积显著低于护理前，且血钙、血磷、iPTH、钙磷乘积低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表1 2组护理前后前白蛋白、总白蛋白水平比较

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表2 2组护理前后热量、蛋白质摄入情况比较

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

表3 2组血钙、血磷及钙磷水平比较

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

维持性血液透析是终末期慢性肾衰竭患者的有效治疗手段之一，但长期观察显示，患者经过一段时间透析后，营养水平明显降低，同时伴随钙磷代谢紊乱，严重影响患者健康水平。报道[7]指出, MHD患者营养不良问题比较突出，同时较差的饮食依从性加剧了钙磷代谢异常，而上述情况的出现与患者营养失衡关系密切，调理该现象的途径须加强患者营养护理水平。

本研究观察组实施营养护理后，患者前白蛋白与总白蛋白水平较护理前明显升高，且高于对照组护理后该指标水平，提示本研究方法显著改善患者营养不良现象。目前，大多数患者蛋白质摄入水平低于KDOQI建议标准1.0～1.2 g/(kg·d), 同时存在饮食管控不理想所致磷摄入量高于该指南设置的水平(800～1 000 mg/d)[8]。本研究针对上述现象，首先向患者阐释控制饮食的重要性及意义，提高患者的营养认识水平，促进患者控制饮食的自觉性。通过营养知识教育，患者加深食物中蛋白含量与磷含量的认知，合理选择食物以达到蛋白质与磷摄入平衡状态，在保证营养摄入基础上，适当增加低磷蛋白质含量食物，杜绝磷摄入超标[9]。2组护理后热量、蛋白质摄入量比较发现，观察组营养物质摄入水平高于对照组，提示观察组患者通过营养护理，在营养关注程度，科学饮食搭配方面均有较好的改善效果。本研究针对患者营养知识薄弱的情况，下发食物成分小册，患者可根据营养物质需求和磷含量，同时结合自身饮食习惯搭配食物，是行之有效的营养干预措施。患者通过摸索，反复计算食物成分含量，熟练掌握营养值与磷值计算方法，同时，对食物营养认知水平显著提高，较好树立自觉避免高磷食物意识，有利于持续改善饮食状况，促进机体营养水平提升[10]。孙慧娟[11]报道, MHD患者实施系统饮食教育后，患者营养水平得到改善，血磷水平控制良好。观察组经过强化营养护理后发现，热量与蛋白质摄入水平显著增加。本研究中，观察组护理后血磷水平、钙磷乘积明显下降，提示营养护理有效降低磷摄入，对患者血磷水平控制有利[12-13]。iPTH在机体内起到调解钙、磷酸盐水平的作用，高血磷是iPTH分泌增加的影响因素。本研究得出，观察组iPTH激素分泌水平显著降低，有效改善血磷水平，防止高血磷、血钙及iPTH异常导致机体出现血管钙化[14]，降低MHD患者产生并发症的风险[15]。

综上所述，强化营养护理可作为维持性血液透析患者的重要护理手段，可改善机体营养状况，调节钙磷代谢紊乱，促进患者健康水平提升。