质量反馈理论应用于脑卒中患者静脉溶栓护理探讨

余敏燕

(湖北省咸宁市通城县人民医院 神经内科, 湖北 咸宁, 437400)

缺血性脑卒中是中老年人群常见、多发病，临床致残率、致死率较高，且极易出现相关脑血管并发症，急性脑卒中的发生机制主要为脑动脉狭窄、堵塞或血栓形成等多种原因导致大脑局部供血中断或血流不足从而引发脑组织缺血、坏死的神经功能缺失[1]。静脉溶栓是临床治疗脑卒中的重要方法之一，早期、及时的溶栓干预对改善患者预后及提高生存质量意义重大[2]。然而，临床中受诊疗时间、治疗时间窗、病情程度、生理素质及心理状态等多种因素的影响，脑卒中患者静脉溶栓干预效果可能存在个体化差异，加之溶栓干预期间可发生出血事件与药物不良反应等，不但影响溶栓效果，而且可引起不必要的医患、护患矛盾。因此，脑卒中患者静脉溶栓过程中的护理工作引起神经内科医师的重视[3]。本院近年来将质量反馈理论应用于脑卒中患者静脉溶栓的护理过程，干预效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2015年1月—2017年1月接受静脉溶栓干预的84例脑卒中患者的临床资料，纳入标准: ① 有不同程度的头晕、头痛及神经症状(侧躯体乏力，偏瘫，感觉、言语障碍); ② 接受影像学检查，图像清晰完整，并依据中华医学会神经病学分会拟定的相关诊断标准[4]进行诊断，收缩压<180 mmHg、舒张压<110 mmHg; ③ 就诊时发病时间≤6 h, 且入院后即开始接受护理干预。排除标准: ① 最近3个月内有出血、外伤或严重创伤史; 伴发凝血功能障碍及肝、肾功能不全; ② 存在酒精及药物依赖者; ③ 其他神经系统疾病(如帕金森氏病、帕金森氏叠加综合征)及既往有脑卒中病史、反复住院治疗史者; ④ 伴发有其他影响神经功能、肢体功能疾病; ⑤ 治疗及护理依从性不满意者; ⑥ 临床病历与随访资料不全者。将患者按护理方法不同分为质量反馈组(n=42)和常规组(n=42)。质量反馈组男24例，女18例; 年龄39～73岁，平均(61.49±7.97)岁; 梗死部位支配血管分为大脑前动脉23例、大脑中动脉19例。常规组男27例，女15例; 年龄38～74岁，平均(61.07±7.55)岁; 梗死部位支配血管分为大脑前动脉22例、大脑中动脉20例。2组上述基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 常规组: 根据经验给予常规溶栓护理干预。① 溶栓治疗前，根据患者实际尽早确定治疗时间，给予全程心电监护，内科药物干预，如甘露醇静滴、吸氧等; ② 治疗时保证溶栓药物准确注入，及时清除患者口腔异物，保持呼吸道通畅，治疗过程中密切关注其生命体征变化，尤其注意有无再灌注脑损伤或出血倾向，出现异常情况及时进行针对性处理; ③ 溶栓后，维持患者仰卧位送回病房，指导、协助家属对其进行生活护理，定期体表清洁，指导患者正确咳痰以防止坠积性肺炎，仔细观察患者鼻腔、黏膜、皮肤等有无出血倾向，并告知可能发生的并发症，进行积极预防。同时配合心理指导、饮食调节、出院指导等护理干预。

1.2.2 质量反馈组: 在常规组护理基础上应用质量反馈理论不断改进护理措施，成立专项护理团队，护理工作前进行严格溶栓治疗培训; 根据患者的实际生理、心理情况列出个性化护理细节，在执行常规组护理步骤及过程中不断改进护理方式，患者护理项目完成后由护理成员对其存在的问题进行完善，对护理内容进行完善，制订下一步护理程序及实施计划。具体有：入院排查分级护理，入院后血常规检查，并结合体格检查、病史、过敏史等资料对患者进行护理分析。针对血压明显升高或有升高趋势、合并血糖异常升高者分别进行降压控压干预，严格控制糖类摄入以维持血糖、血压在合理范围内; 对存在血栓疾病高危因素(如高龄、长期吸烟史、活动不便等)患者给予弹力袜、抗血小板聚集药物、定期锻炼等干预; 用药护理时注意规范操作、先慢后快、严密观察，帮助患者尽快熟悉和了解药物规格、作用、使用剂量和方法、使用禁忌、不良反应及注意事项等相关内容，从而可提高患者对溶栓知识的了解水平，以全面提高自护能力; 告知患者及家属输液过程中不能擅自做主改变滴速; 做好定期巡查工作，安排值班巡查计划，注意缩短巡查时间间隔。康复训练护理: 患者身体状况稳定后，指导其进行床上康复训练，包括抬脚、翻身等关节活动，并教会患者正确按摩肢体以促进血液循环，刺激神经，防止肌肉萎缩。实施后再次评估上述护理效果，并对存在的不足问题制订相关解决方案，最终完成逐步循环，达到最佳的护理效果。

1.3 观察指标

神经受损或神经恢复情况评估: 分别于静脉溶栓治疗前、治疗后28、72 h采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]评定，评分范围为0～42分，分级如下: 0～<2分为正常或近乎正常, 2～<5分、5～<15分、15～<20分、20～42分依次为轻度、中度、中重度、重度神经功能缺损。观察和统计2组静脉溶栓期间出血情况，参照全球梗死相关动脉开通策略(GUSTO)出血分级标准[6], 分为: 严重出血，威胁生命，如颅内出血或血流动力学障碍; 中度出血，需输血但不导致血流动力学障碍; 轻微出血，除严重和中度出血以外的出血如齿龈出血、血尿、皮下出血等。分别于静脉溶栓治疗前、治疗结束后进行生活质量[7]评估，综合评价患者的生理状态、心理状态、情绪角色及社会功能等，各项评分范围为0～100分，分数越高，生活质量改善程度越大。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组神经受损改善比较

2组入院治疗前神经受损程度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 入院溶栓治疗后28、72 h, NIHSS评分均依次显著降低(P<0.05), 与常规组比较，质量反馈组入院溶栓治疗后28、72 h评分降低幅度显著增大(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表评分比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与常规组比较, #P<0.05。

2.2 2组静脉溶栓期间出血情况比较

质量反馈组静脉溶栓期间出血率为19.05%, 低于常规组的40.48%(P<0.05), 且质量反馈组出血分级较常规组轻(P<0.05)。见表2。

表2 2组静脉溶栓期间出血情况比较[n(%)]

与常规组比较, *P<0.05。

2.3 2组生活质量改善效果比较

2组入院治疗前生活质量水平比较差异无统计学意义(P>0.05); 入院经治疗后各项生活质量评分与治疗前相比均显著升高(P<0.05), 但质量反馈组入院治疗后生理功能、生理职能、活力、精神健康评分升高幅度显著较大(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后生活质量改善情况比较 分

与治疗前比较, *P<0.05; 与常规组比较, #P<0.05。

3 讨 论

脑卒中在脑血管疾病中属于较为严重的类型，特别是急性发作时往往几分钟内即可发生，患者往往因局部脑组织缺血诱发不可逆损伤及坏死; 同时，周边出现缺血半暗带和中心坏死区范围随着缺血时间延长而逐渐扩大，其不可逆损伤范围不断增大，神经功能损伤不断加重，最终导致患者日常活动、肢体运动、认知功能丧失，遗留各种后遗症，尤其是认知功能障碍与运动功能障碍，导致生活质量严重下降。静脉溶栓治疗是脑卒中的主要治疗方法之一，如重组组织型纤溶酶原激活物、尿激酶等均可起到溶解血栓的作用，在缺血的脑组织坏死之前恢复相应的血流供应，减少梗死面积，从而减少神经元的损伤，改善血流动力学，提高脑组织血流供应，改善脑组织缺血及减轻患者肢体功能障碍程度。但临床研究[8]认为，脑卒中的最佳溶栓治疗时间为发病后3～6 h。而导致溶栓治疗效果不佳的危险因素包括年龄、基线舒张压、基线血糖、NIHSS评分、CT低密度改变或水肿占位效应、焦虑或抑郁程度等[9]。因此，积极有效的临床护理对改善静脉溶栓治疗效果及患者预后具有十分重要的意义。

质量反馈理论要求在临床护理计划实施过程中，对以往护理经验存在的问题进行及时分析与总结，并在下一步护理措施中改善及补充，从而提高护理质量。临床应用需以“以人为本”为核心理念，尤其注重调动护理人员与患者主动合作的关系[10]。陈玉婷等[11]将质量反馈理论应用于肺癌围术期患者的临床护理，发现可有效减少围术期并发症，帮助患者改善生存状态和临床指标。王明欢等[12]报道亦证实质量反馈理论对食管癌患者围术期抑郁、焦虑、失望、悲观等负性情绪及促进康复进程均有积极的影响。

本研究以84例患者为研究对象，质量反馈组在常规组护理基础上应用质量反馈理论不断改进护理措施，适时增加入院排查分级护理、用药护理、康复训练、心理强化干预等，其他护理措施的实施亦根据患者的临床实际不断调整，逐步改善，且改善过程充分考虑患者的身心诉求，将患者的需求融于护理管理过程中，以期使得护理效果达到最佳。结果显示，患者入院治疗前、治疗后28、72 h神经缺损程度均得到明显改善，但与常规组相比，质量反馈组改善效果更突出，提示应用质量反馈理论有助于不断完善护理措施，获得更为理想的护理效果，从而改善神经缺损状况。同时，由于溶栓干预以血管再通为主要目的，因此，干预规程中极易因栓子的不稳定性导致患者机体纤溶系统受损，此时阻塞血管的血栓被溶解，栓子破碎，继而可使近端血管再通、受损血管血流再灌注入，最终增加继发出血风险[13]。而临床护理研究[14]认为，积极的优化护理措施可通过调控血压、稳定血糖水平、优化用药、完善溶栓步骤等措施减轻或减少静脉溶栓治疗期间出血。本研究质量反馈组静脉溶栓期间出血率为19.05%, 显著低于常规组的40.48%(P<0.05), 且质量反馈组出血分级显著较常规组轻，且质量反馈组治疗后生理功能、生理职能、活力、精神健康评分升高幅度均显著高于常规组(P<0.05)。表明脑卒中患者静脉溶栓的护理过程中应用质量反馈理论可发挥理想的护理效果，在改善患者神经缺损程度的同时，可显著减少或减轻出血及提高生活质量。