隐球菌感染合并CLIPPERS 1例

罗霄，许勤晖

（浙江省台州医院，浙江 临海317000）

类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎性反应伴脑桥血管周围强化症（CLIPPERS）是一种新近命名的中枢神经系统疾病，发病部位以脑桥、小脑为中心，类固醇激素治疗有效，但病因及发病机制目前仍不明确。本院收治隐球菌感染合并CLIPPERS 1例，报道如下。

1 病例介绍

患者 女，73岁，因“头晕1周，加重伴恶心呕吐3天”于2017年6月收住入院。1周前突发头晕、视物旋转、行走不稳，症状呈持续性，3天前上述症状加重伴恶心、喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛、发热、意识不清、口角歪斜、肢体麻木无力、体重减轻；既往体健，无“肝炎、结核、糖尿病、肾病、梅毒”等重大内科疾病或传染病史。专科检查：言语、口齿清楚，颈项强直（-），Kernig 氏征（-），Lasegue氏征（-）。入院后行脑脊液检查：白细胞 7×106/L（正常值≤8×106/L），脑脊液蛋白定量 68mg/dL（正常值 10～60mg/dL），隐球菌（+），抗酸杆菌（-）；血常规、血生化、免疫、抗核抗体、乙肝三系、甲状腺常规、凝血功能、血粘度、梅毒螺旋体抗体、肿瘤标志物和肿瘤相关物质检测、铜蓝蛋白、风湿等指标正常；头颅+胸腹部CT平扫、弓上动脉CTA未见明显异常。头颅MR：两侧小脑半球见多发对称性斑点、斑片以及迂曲条状异常信号，边界欠清，T1WI呈等稍低信号，T2WI及T2WI+FLAIR呈稍高信号，DWI呈等信号，磁共振波谱分析（MRS）示Cho峰增高，增强后呈斑点、条状、曲线样异常强化影，强化幅度类似于血管；脑内未见扩大的V-R间腔或胶样假囊，脑膜未见明显异常增厚或强化，无明显脑积水征象；SWI未见明显异常，MRA未见明显异常；影像学诊断：两侧小脑半球多发异常强化影，考虑小脑血管周围异常强化综合征可能（图1）。临床拟诊：颅内隐球菌感染。药物予两性霉素及氟康唑联合抗真菌治疗，用药后症状无明显好转，转上级医院治疗。随访：上级医院行脑组织活检，病理符合CLIPPERS诊断，予大剂量甲泼尼龙静脉滴注（1000mg/d）和泼尼松口服（60mg/d），1 周后症状缓解，复查头颅MR示小脑病灶较前好转；出院后患者自述继续规律口服泼尼松及抗真菌药物，具体药物名及剂量不详，3个月后复查头颅MR增强 （图2）、6个月（图3）复查头颅MR平扫，异常强化灶均较前有明显吸收。

2 讨论

图1 本例类固醇激素治疗前MRI检查。1A：横断位T1WI示两侧小脑半球多发对称性斑点、斑片、迂曲条状低信号灶；1B：横断位T2WI示病灶呈稍高信号；1C：DWI示病灶呈等信号，边界欠清；1D：MRA提示脑动脉未见明显异常；1E：T1WI增强扫描横断位；1F：矢状位示两侧小脑半球病灶增强后呈对称性“胡椒粉”样点状或曲线状强化。

图2 本例治疗后3个月复查头颅MR增强。2A：T1WI增强横断位；2B：矢状位示两侧小脑半球异常强化病灶较前明显减少。

图3 本例治疗6个月后复查头颅MR平扫示原两侧小脑半球多发病灶基本消失

CLIPPERS是指脑干及小脑血管周围被以淋巴细胞为主的细胞浸润，且对类固醇激素治疗有效的一种疾病，由Pittock等[1]于2010年首次报道。该病的病因及发病机制目前仍不明确，国外有学者[2-3]认为其可能是由免疫或炎性反应介导；也有多个病例报道[4-6]显示系EB病毒、乙肝病毒感染、淋巴瘤、低级别胶质瘤等引起脑桥、小脑血管周围异常强化征所致，研究均表明激素治疗有效；因此对其是一种独立的疾病或不同疾病所致的综合征，亦或是其他疾病的早期阶段仍无定论。CLIPPERS的临床表现与病变受累部位有关、仅部分具有一定的特异性[7]，临床诊断困难；但其影像学表现和组织病理学相对明确，对该疾病诊断有重要作用。其相对特征性的病理表现[1，7]：以淋巴细胞和组织细胞为主的炎性浸润，可伴有脑实质受累，浸润的淋巴细胞以 CD3+和（或）CD4+的T淋巴细胞为主，无血管炎、结节病、淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、隐球菌等疾病的特征性病理改变。其MR特征性表现[8]：对称性 “胡椒粉”样点状或曲线状强化的病灶，发病部位以脑桥、小脑为中心可累及延髓、中脑、基底节，个别患者可累及脊髓、大脑皮质及周围神经，病灶无明显占位效应。本例病灶表现为小脑半球对称性“胡椒粉”样点状或曲线状强化，且类固醇激素治疗有效，与文献报道相符。

本例除CLIPPERS典型表现外，脑脊液检查提示合并颅内隐球菌感染，并且类固醇激素联合抗真菌治疗有效，故考虑为隐球菌感染合并CLIPPERS，于国内外文献报道中属首例。因其病因及发病机制目前仍不明确，故本例CLIPPERS的病因是否与颅内隐球菌感染有关仍需进一步研究。

本例CLIPPERS需与以下疾病鉴别：（1）原发性脑内淋巴瘤。弥散多明显受限，增强后可见 “开环征”、“尖角征”或“脐凹征”，周围可有水肿，均与本例表现不符。（2）隐球菌性脑膜炎。可有V-R间隙扩大、胶状假性囊肿、脑膜强化、脑积水等，多累及脑膜、基底节区，增强后一般无强化或仅轻度强化的隐球菌瘤，而本例临床无脑膜刺激征，无上述影像学改变，且MR增强后呈典型对称性“胡椒粉”样点状或曲线状强化，可资鉴别。（3）中枢神经系统血管炎。增强可见皮质下不规则条纹状强化，MRA可见血管不规则狭窄、血管节段性扩张或腊肠样小动脉瘤等改变；而本例病灶呈对称性，且MRA检查未见异常。

本例以隐球菌性脑膜炎为初步诊断，并最终明确为隐球菌性脑膜炎合并CLIPPERS，为CLIPPERS的相关研究提供了一定病因学线索。影像学手段对本病的随访有一定的价值，CLIPPERS在MRI上有典型部位和影像学表现，可通过直接观察病灶数目、范围的变化来了解病情进展情况，并以此评价治疗效果。