杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤的临床病理分析

陈文娟，王美萍，徐炎，耿昱

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

良性外周鞘膜肿瘤包括三种最常见的组织学类型：神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经束膜瘤。三种类型的肿瘤具有各自独特的临床、组织学和免疫表型特点。外文文献较多地报道两种及以上组织学类型组成的杂合性外周神经鞘膜肿瘤[1]，该类肿瘤在组织学形态上存在明显的异质性，容易与许多非外周神经起源的良恶性软组织肿瘤混淆。本文报道4例杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤，观察其临床病理特点和免疫组化染色特征，探讨其诊断和鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010-2018年诊治的4例杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤，临床资料完整，通过门诊或者电话进行随访。4例中男1例，女3例，发病年龄29-71岁。肿瘤位于皮下组织内3例，其中肢体2例，躯干部1例，临床均表现为缓慢增大的皮下无痛性肿物；1例位于乙状结肠黏膜下层，内镜下表现为黏膜下息肉样隆起（图1）。4例获得随访，随访时间4～103个月，均未见肿瘤复发和转移。

图1 乙状结肠黏膜下息肉样肿物，为杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤。

1.2 方法 回顾4例组织学切片，均根据Hornick等[1]的标准明确诊断。记录肿瘤部位、大小、界限、切面颜色和质地；镜下观察肿瘤界限、组织学构型、细胞学特点、间质特点以及其他伴随特点。免疫组化染色采用EnVison两步法，检测一抗包括：上皮膜抗原（EMA）、广谱角蛋白（CK）、CD34、S100 蛋白、SOX10、STAT6、SMA、 结 蛋 白 （desmin）、CD117、DOG1、CD21、CD35 和 Ki67。 一抗、二抗以及 DAB显色剂均为北京中杉金桥生物技术有限公司产品，根据抗体说明检测，常规设立阴性和阳性对照。光学显微镜下观察，S100阳性定义为胞核和胞浆同时着色，SOX10和STAT6阳性定义为细胞核着色，EMA、CD117、DOG1、CD21 和 CD35 阳性定义为细胞膜着色；CK、SMA、desmin阳性定义为胞浆着色。Ki67增殖指数计算方法为：在随机选择的10个高倍镜视野里核表达密度最高的区域，计数阳性染色瘤细胞占所有瘤细胞比例的平均值。

2 结果

图2 肿瘤呈推挤状生长，脂肪组织排列成席纹状。 （HE×40）

图3 乙状结肠黏膜下肿物可见内陷和束状结构，右上角可见内陷的皮肤附属器结构。 （HE×100）

图4 神经束膜瘤细胞呈高度伸展 （HE×200）

图5 神经鞘膜瘤细胞呈卵圆形或胖梭形（HE×100）

图6 免疫组化染色神经束膜瘤细胞表达EMA（EnVision×100）

2.1 光镜下表现 肿瘤大体边界尚清，瘤体最大径0.7～1.5cm。镜下肿瘤边界较清楚但无包膜，3例位于真皮层和皮下层呈推挤状生长 （图2），2例肿瘤周边可见内陷的皮肤附属器结构 （图3），1例位于肠黏膜下层生长，可见内陷的脂肪组织。组织学上，肿瘤由两群细胞组成：纤细而伸展的神经束膜细胞和肥胖而梭形的神经鞘膜细胞，排列成席纹状、层状以及束状结构。前者瘤细胞呈长梭形，胞浆稀少，核伸展呈纺锤状，核染色质细腻（图4）；后者呈卵圆形或胖梭形，胞浆较丰富，弱嗜酸性（图5）；核卵圆形或扭曲，染色质空泡状，可见细小核仁。两群细胞相互交错或过渡，均无明显的细胞异型性，无核分裂象，未见坏死。间质可见少量细小的胶原纤维沉积。

图7 免疫组化染色神经鞘瘤细胞表达SOX10（EnVision×100）

2.2 免疫组化 4例肿瘤中的神经束膜细胞均不同程度表达EMA（图6）和CD34，而神经鞘膜细胞弥漫均表达S100蛋白和SOX10（图7）。其余标志物包括 CK、SMA、desmin、CD117、DOG1、CD21、CD35等均阴性。Ki67标记瘤细胞增殖指数均＜1%。

3 讨论

杂合性的神经束膜瘤和神经鞘瘤罕见，到目前为止英文文献中仅有不超过70例的报道[1-4]。尽管命名上用杂合来描述，但并不意味着该肿瘤仅仅是神经束膜瘤和神经鞘瘤的简单混合。新近的临床病理特征分析表明，杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤是良性外周神经鞘膜肿瘤的一种独特的组织学类型。

尽管最初认为杂合性的神经束膜瘤和神经鞘瘤几乎完全发生于肢体和躯干等部位的真皮和皮下组织内，但越来越多的研究报告指出，该肿瘤可发生于皮肤外的其它许多部位，包括鼻腔、淋巴结、泌尿生殖系统以及消化系统等[1-4]。本文3例发生于肢体和躯干部位，1例发生在乙状结肠的黏膜下层。此肿瘤较好发于女性，男女比约1.5：1，发病年龄27-84岁，平均约37岁。肿瘤大小0.5～3.0cm，平均约1.6cm，界限清楚，但无包膜，可见内陷的皮肤附属器结构或脂肪组织。组织学上肿瘤特征性地表现为两群肿瘤细胞的交错或过渡；由纤细而伸展的神经束膜细胞和肥胖而梭形的神经鞘膜细胞组成，排列成席纹状、层状以及束状结构。瘤细胞呈低度异型性，罕见核分裂象。免疫组化染色中神经束膜细胞不同程度表达EMA和CD34，神经鞘膜细胞弥漫表达S100蛋白和SOX10。生物学特性为良性，完整切除后目前尚无肿瘤复发或转移的报道[1-4]。

杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤由于存在异质性的组织学和免疫表型特点，因此易与许多具有不同生物学特征的非神经起源的软组织肿瘤混淆。鉴别诊断包括：（1）隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）：组织学上表现为单调而一致的弥漫性席纹状结构，通常呈蜂窝状浸润至皮下脂肪组织，肿瘤内可见偏心性分布的厚壁肌性血管，免疫组化染色尽管弥漫表达CD34，但不表达EMA和S100蛋白以及SOX10等。（2）孤立性纤维性肿瘤（SFT）：肿瘤内可见明显的血管外皮瘤样结构，瘤细胞之间可见丰富的胶原纤维；免疫组化染色瘤细胞可表达EMA，弥漫表达CD34，易与杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤混淆，鉴别点是SFT罕见表达S100蛋白和SOX10，特征性表达STAT6。（3）胃肠道间质肿瘤 （GIST）：发生于消化系统者易与GIST混淆，免疫组化染色两者均可不同程度表达CD34和S100蛋白，但GIST表达CD117和DOG1可与杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤区分。（4）滤泡树突状细胞肉瘤（FDCS）：肿瘤可见明显的旋涡状或平行束状排列，免疫组化染色可不同程度表达S100蛋白，因而易与杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤混淆。但是FDCS瘤细胞可见明显的空泡状染色质和嗜酸性的核仁，背景中可见大量弥散的淋巴细胞浸润，免疫组化染色表达CD21和CD35可资鉴别。

杂合性神经束膜瘤和神经鞘瘤是一种少见的良性外周神经鞘膜肿瘤，可发生在皮肤外的许多部位，形态学上具有异质性，容易与许多非神经来源的肿瘤混淆，免疫组化标志物EMA、CD34、S100蛋白和SOX10阳性有助于鉴别诊断。