房颤：“失控”的心 跳

○北京安贞医院主任医师 马长生

❋诊断房颤需做心电图

患者自觉心慌、心跳不整齐、乏力等，可自测脉搏，如果脉搏不整齐，持续时间较长，高度提示房颤。如果不会自测脉搏，可利用血压计，若发现测血压时，水银柱下降不规律，或者电子血压计中显示的心跳图标跳动不规律，也提示可能是房颤。

然而，要确诊房颤需在发作时行心电图检查。如果发作时间短，来不及做心电图，但发作频繁，可做24小时甚至48小时动态心电图监测来确诊房颤。因一些患者可完全没有自觉症状，随着年龄的增加及患房颤危险因素的增加，建议常规体检时查心电图，以便及时发现房颤。

❋1/3的房颤发作时没症状

房颤按照发作时间长短，简单分为阵发性房颤和持续性房颤。前者是每次发作持续时间均小于7天，可以自行终止的房颤；后者是发作一次持续时间超过7天或经电复律、药物复律等干预后方可终止的房颤。

没房颤的症状，也不代表没有房颤的存在。大约有1/3的房颤在发作时是没有症状的，这使得这种疾病具有极大的隐匿性。很多患者是在体检时做心电图才偶然发现患上房颤，更有甚者是因为房颤导致的严重并发症就诊，寻找病因时才发现房颤。所以，体检时不要忘了心电图检查。

房颤不仅影响患者的生活和工作质量，还会导致多种并发症，影响预后。在房颤患者中，缺血性卒中的发生率是非房颤患者的2～7倍。房颤导致的卒中占所有卒中的20%，且致残率和致死率更高。此外，房颤使心力衰竭发生率增加3倍，病死率增加2倍，还可显著增加认知功能障碍和老年痴呆的发生率。

❋阿司匹林不能预防房颤血栓

房颤的预防和治疗现在普遍存在着一些误区，主要是用阿司匹林来“预防”房颤导致的血栓栓塞。

房颤患者中的血栓高危人群是应该接受抗凝药物治疗，以预防血栓栓塞。但所用的抗凝药物主要指华法林和新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班等），不包括阿司匹林。

阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化导致的相关血栓，而房颤血栓属于静脉系统的血栓，在形成机制上有区别。另外，阿司匹林的副作用会导致胃肠道出血和颅内出血风险，没有医嘱也不可擅自服用。同时，房颤卒中高危患者应用阿司匹林也无效，低危患者应用阿司匹林风险大于获益。

另外，要注意硝酸甘油不是万能急救药。硝酸甘油因其起效迅速、扩张冠状动脉作用强，常常作为冠心病患者心绞痛发作时的急救药品使用。然而硝酸甘油不具备缓解或终止房颤发作的作用，因此很多房颤患者即使服用硝酸甘油仍感觉“没有效果”。

需要提醒的是，房颤患者对于抗心律失常药物要合理、慎重使用。目前常用的抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，药物副作用大，长期服用可导致心脏或心脏外副作用。如长期服用胺碘酮可导致甲状腺功能亢进或减退、肺间质纤维化、心动过缓等，发生率非常高。因此要尽量少用抗心律失常药物，尤其避免长期使用胺碘酮。

❋卒中高危者应规律服抗凝药

房颤治疗最重要的是预防卒中。抗凝治疗可使卒中风险降低60%～70%。国际上公认的房颤患者缺血性卒中风险评估CHA2DS2-VASc积分可以用来指导患者抗凝治疗。CHA2DS2-VASc积分：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病、女性和年龄65～74岁分别积1分，既往栓塞史和年龄75岁及以上分别积2分，总分≥2分的就是卒中高危患者，应该规律服用抗凝药物。

华法林作为口服抗凝药物应用历史久远，但该药和很多食物、药物有相互作用而影响药效，在服用期间需要经常抽血化验监测国际标准化比值(INR)，并以此调整剂量。只有将INR控制在2.0～3.0之间，才能既减少出血风险，又能有效抗凝。因为这一弊端，导致华法林的服药依从性不佳，约30%的接受华法林治疗的房颤患者1年内会自行停药。

与华法林相比，新型口服抗凝药物——达比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班等，具有起效迅速，剂量固定，与食物、药物相互影响小等优点。目前研究表明，与华法林相比出血风险小，尤其是颅内出血风险降低50%以上。

虽然抗凝药物是把双刃剑，存在出血风险，但是对于卒中高危患者而言，使用抗凝药利大于弊。全球房颤患者抗凝药物应用率约为34.4%，而我国仅达到13.5%。让我国房颤患者尽早意识到自身危险，建立抗凝意识迫在眉睫。

除了抗凝药物之外，还可以选择介入治疗的手段预防房颤导致的脑卒中。由于房颤的血栓90%以上来自左心耳，选择经皮左心耳封堵术，可预防左心耳血栓形成，进而达到预防卒中目的。这可作为抗凝药物因出血等原因不能坚持的替代治疗。

❋导管消融术可以根治房颤

上世纪末出现的房颤导管消融术，为房颤治疗带来了革命性的改变。研究表明，至少95%左右的阵发性房颤与肺静脉异常激动关系密切。导管消融术即通过外周静脉血管（常为双侧大腿根部的股静脉）将直径与普通圆珠笔芯类似的心导管送入心房，在心房与肺静脉连接部位发放高频电磁波即射频能量，沿肺静脉开口消融一周形成环状疤痕，从而隔离肺静脉的异常激动达到根治房颤的目的。少数情况下，异常激动也可来源于其他部位（如上腔静脉），此时这些部位也要隔离。对于发作时间超过7天的持续性房颤，可能还需要对心房进行更多的干预。

由于病例的难易程度不同，导管消融的成功率也有一定差别。一般来讲，阵发性房颤患者单次导管消融手术成功率约70%，持续性房颤患者单次手术成功率约50%～60%，二次或三次消融后也能达到较为理想的成功率水平。一些临床因素可能影响手术成功率，如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小，以及是否合并高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。

总体来说，房颤导管消融术是一个比较安全的手术。但与其他有创性操作一样，房颤导管消融术也存在风险。最严重的并发症包括心包填塞、脑梗塞和左房食管瘘等。有数据表明，房颤导管消融致命性并发症发生率仅为0.1%。

导管消融术不仅在控制房颤发作，缓解临床症状，降低房颤负荷方面显著优于抗心律失常药物，更为重要的是导管消融术对患者临床获益和预后改善方面也有诸多优势。很多数据均显示，房颤导管消融术可以降低卒中率和病死率；对房颤合并心衰的患者也能明显改善生存率。不同人群如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均能有良好的安全性和有效性。即使初次消融后复发的患者，再次消融窦性心律维持率明显高于抗心律失常药物。导管消融术使房颤患者获益是多方面的，而不仅仅是改善症状，这也正是导管消融术在国内外房颤治疗指南中推荐级别越来越高的主要依据。