四例颌面部木村病临床及病理分析

郎小乔 孙勇虎 卢宪梅 张福仁

木村病(Kimura’s disease，KD)是一种以皮下软组织无痛性包块为主要临床表现的慢性炎症性疾病。本病较少见，临床表现不典型，常与其他疾病相混淆，现将我院2017年1月1日至2018年5月31诊疗的4例木村病患者汇总报道如下。

1 临床资料

患者1，女，14岁。1年前无明显诱因在右眼睑下出现肿块，伴明显瘙痒。体格检查：右眼睑下皮下肿块，约2 cm×2 cm大，正常肤色，表面光滑，无触痛(图1a)。实验室检查：外周血嗜酸粒细胞略升高为0.53×109/L[(0.05～0.5)×109/L]，嗜酸粒细胞比率升高为8.41%(0.5%～5%)，IgE升高为151.1 ku/L(0～100 ku/L)，其余指标未见明显异常。右眼睑下包块组织病理学检查(切至包块)：表皮大致正常，真皮中深层有较多淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，见淋巴滤泡(图2a)。诊断：木村病。

患者2，女，66岁。20年前无明显诱因出现左耳后肿物，七年前右腮部出现缓慢增大肿物，伴略微瘙痒。曾在当地诊所不规律使用激素治疗(剂量不详)，病情反复。体格检查：右腮可见约8.5 cm×6.5 cm大的肿物，质地硬，活动度差，表面散在分布抓痕，无触痛(图1b)。实验室检查：血常规嗜酸粒细胞升高为5.43×109/L，嗜酸粒细胞比率升高为33.81%，IgE升高为1016.6 ku/L，其他指标未见明显异常。右腮包块组织病理学检查(切至包块)：表皮大致正常，真皮增厚，纤维组织增生，散在较多嗜酸粒细胞及少量淋巴细胞、浆细胞浸润，未见典型淋巴滤泡(图2b)。诊断：木村病。

患者3，男，61岁。面部无明显诱因出现多个结节2年，逐渐增大，偶有瘙痒。皮肤科检查：双侧面颊散在分布花生粒大暗红色皮下肿块，无破溃，无触痛(图1c)。实验室检查：外周血嗜酸粒细胞为0.32×109/L，嗜酸粒细胞比率为2.8%，IgE升高为264.3 ku/L，其他指标未见明显异常。面部包块组织病理学检查(切至包块)：表皮大致正常，真皮深浅血管周围淋巴样细胞和嗜酸粒细胞浸润，真皮深部见多个滤泡样结构，胶原纤维略增生(图2c)。诊断：木村病。

患者4，男，45岁。面部肿块1.5年，偶有瘙痒。体格检查：面颊、耳后有肤色肿块突出皮肤表面，有浸润，左耳后肿块触诊质硬(图1d)。实验室检查：外周血嗜酸粒细胞为0.38×109/L，嗜酸粒细胞比率为5%，IgE升高为1200.4 ku/L，其他指标未见明显异常。右颊包块组织病理学检查(切至包块)：表皮角化过度，真皮深层见淋巴滤泡样结构形成，滤泡周围淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润(图2d)。诊断：木村病。

1a：右眼睑下约2 cm×2 cm大皮下肿块，正常肤色，表面光滑；1b:右腮可见巨大肿物，约8.5 cm×6.5 cm大，表面散在分布抓痕；1c:面颊散在分布暗红色皮下肿块，花生粒大，无破溃；1d:面颊有肤色肿块突出皮肤表面，有浸润

图1 患者临床图片

2a:真皮中深层有较多淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，见淋巴滤泡(HE,×20)；2b:真皮深层散在较多嗜酸粒细胞及少量淋巴细胞、浆细胞浸润，未见典型淋巴滤泡(HE,×200)；2c:真皮深层可见典型滤泡样结构(HE,×200)；2d:可见清晰的淋巴滤泡结构，周围有淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润(HE,×200)

图2 患者组织病理

2 讨论

木村病由中国医生金显宅首次在1937年报道[1]，后日本学者Kimura[2]在1948年进行详细的阐述，故以其名字命名该病。这是一种少见的慢性良性炎症性疾病，主要表现为头颈部区域皮下软组织无痛性肿块，病因及发病机制尚不明确，可能是由于免疫调节损伤或持续性抗原刺激引起的特应性反应，如节肢动物叮咬、病毒感染、外伤、肿瘤和念珠菌感染等[3]。该病好发于亚裔30～50岁中青年男性， 2015年胡袒等[4]总结了国内82例患者信息，男女比例为3.3∶ 1，本文4例患者中男女比例为1∶1，年龄14～66岁，平均46.5岁，病程1～20年。性别比例与文献不符的原因可能为样本量过少。

临床上，木村病多见于头颈部区域，包块质地较韧，大小不等，多数无明显感觉，可有色素沉着和轻微瘙痒，少数伴有明显瘙痒或压痛。常累及耳周、腮腺、下颌下腺等区域，其次可见于腹股沟、四肢、腋窝等处，偶见于口腔、鼻咽、胸背部、纵隔等部位。约42%～100%的木村病患者会伴有浅表淋巴结肿大[5]，常累及颏下、下颌下、颈部、腹股沟、腋窝淋巴结。本文4例患者有木村病常见的临床表现，如4例患者肿物均发生在头颈部区域，均为无痛性皮下肿物。同时也表明了该病少见的临床表现，例如患者1发病年龄为13岁，该病发生于儿童患者中少见。有15%～18%的患者常合并肾脏疾病，其中有约2/3的患者为肾病综合征[6]，肾病症状可以在木村病诊断之前或之后出现[7]，但二者之间的关系目前不明，有学者认为肾脏损害可能是由于免疫复合物介导的损伤，例如白介素、细胞因子、辅助T细胞免疫应答[8]。

实验室检查中，85.37%的患者外周血嗜酸性粒细胞计数升高，血清IgE水平大多也会升高，约占42.68%[4]。本文患者中有2例外周血嗜酸粒细胞相关指标和血清IgE水平均升高，有2例仅血清IgE水平升高，而外周血嗜酸性粒细胞相关指标正常。与文献中数据差距大的可能原因是本文样本量少。组织病理学表现主要为形成大小不等的淋巴滤泡，生发中心增生活跃，滤泡间区有嗜酸粒细胞浸润，可形成嗜酸性微脓肿，毛细血管后微静脉增生。本文4例患者均有滤泡间嗜酸粒细胞浸润，3例可见典型的淋巴滤泡。

木村病常与嗜酸粒细胞增多性血管淋巴样增生(ALHE)常混淆，ALHE由Wells和Whimster在1969年首次报道[9]，二者都多见于头颈部区域，ALHE是一种罕见的良性肿瘤，多见于女性，临床上多表现为头颈部区域皮肤2～3 cm大的浅棕色丘疹或结节。通常情况下血清IgE在正常范围内，外周血嗜酸粒细胞计数小于白细胞总数的10%。其组织病理变化虽与木村病的具有一定相似性，但ALHE 病变常只侵犯浅层皮肤，病变范围小，一般不累及淋巴结或腮腺，而木村病浸润深度更深在、受累范围更为广泛。此外，霍奇金淋巴瘤和髓细胞性白血病也会出现嗜酸性粒细胞升高，分别通过淋巴结活检和骨髓活检可以与木村病相鉴别。木村病可发生在躯体任何部位，有学者报道一例发生在阴囊处的木村病，要与阴囊肿瘤、阴囊结核和腹股沟疝鉴别[10]。该病临床表现不典型，可以肺栓塞为首发症状，嗜酸粒细胞增多可能是血栓形成的原因，但要排除其它导致血栓的可能因素[5]。

木村病目前尚无统一的治疗方案，系统性运用糖皮质激素可以有效控制病情，但容易复发。有学者认为手术完全切除是一线治疗方法，但复发率仍高达25%[5]。另有免疫抑制剂环孢菌素可以有效控制病情，放射治疗可以用于治疗复发或病灶持久的患者。当合并肾脏并发症时治疗更为棘手，有学者建议此类病人在进行内科治疗之前可以优先进行手术切除治疗[11]。本文4例患者中有2例在本院接受治疗，其余2例患者确诊后回转外院治疗。患者1给予口服醋酸泼尼松片，盐酸雷尼替丁胶囊，碳酸钙D3片(钙尔奇D)，局部外用0.03%他克莫司软膏(明之欣)。14周后外周血嗜酸粒细胞0.17×109/L，嗜酸粒细胞比率为2.4%，IgE为81.7 ku/L，均降至正常。随访16个月，未见复发。患者2首次治疗予口服甲泼尼龙片32 mg/d、静脉滴注甲氨蝶呤15 mg/w。第二月复查见右腮肿物消失，甲泼尼龙减量至24 mg/d，甲氨蝶呤改为口服15 mg/w。后因患者产生了激素不良反应(眼睛不适)，因此停用糖皮质激素，维持复方甘草酸苷片、甲氨喋呤片口服15 mg/w治疗，随访9个月，未见复发。

总之，木村病没有统一的诊断标准，典型症状为：头颈部无痛性皮下包块，嗜酸性粒细胞显著增多，IgE升高。该病为良性病变，但易复发，一般无恶变倾向，主要依靠病理学确诊。由于全球范围内少见，其发病机制不清，目前治疗手段尚不成熟，统一的治疗方案需进一步摸索。