皮损形态类似于光泽苔藓的朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例

钱玥彤 刘佳玮 刘 薇 方 凯 马东来

临床资料患儿，女，19个月。因前胸、后背针尖大丘疹伴多饮、多尿1月余就诊。患儿母亲于2015年10月3日发现患儿前胸、后背出现多发针尖大丘疹，同时伴有多饮、多尿、夜尿3～4次/夜、多汗、乏力、精神差，就诊于当地医院，考虑“多饮、多尿原因待查，中枢性尿崩症可能性大”，建议转入上级医院，遂于2015年11月11日来我院儿科住院治疗。患者既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：一般情况良好，各系统检查无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科情况：胸、腹部和背部可见密集分布大量的针尖至粟粒大肤色和红色丘疹，表面平滑有光泽，触之较硬(图1)。实验室检查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血清IgG亚类测定、血总皮质醇均正常。头颅正侧位未见异常。垂体平扫+增强MRI：蝶鞍形态、大小未见明显异常。垂体上、下缘平坦，横径12.5 mm，高4.7 mm，前后径5.8 mm，平扫信号均匀，呈等T1等T2信号，增强后垂体强化均匀。垂体柄横径2.3 mm，前后径1.9 mm，居中。视交叉未见受压移位，双侧海绵窦未见明显异常，垂体后叶短T1信号消失。为明确诊断，取背部丘疹行组织病理检查，结果显示表皮角化过度，表皮内可见巢状组织细胞，真皮浅层密集组织细胞浸润，细胞核呈脑回状及肾形，胞浆丰富(图2)。免疫组化：CD1a、S-100、 CD68均阳性(图3～5)。结合临床、病理和免疫组化诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症。患儿出院后转入首都儿科研究所按DAL-HX83/90方案行全身化疗，皮损完全消退，多饮、多尿症状缓解，目前仍在进一步随访中。

图1 背部可见密集分布大量针尖至粟粒大肤色和红色丘疹，表面有光泽图2 表皮角化过度，棘层萎缩变薄。真皮浅层较多组织细胞浸润，细胞核呈脑回状及肾形，胞浆丰富(HE，×100)图3 真皮浅层较多组织细胞浸润，细胞核呈脑回状及肾形，胞浆丰富(HE，×400)

图4 真皮浅层可见大量CD1a阳性细胞浸润(SP,×100)图5 真皮浅层可见较多S100阳性细胞浸润(SP,×400)图6 真皮浅层可见较多CD68阳性细胞浸润(SP,×400)

讨论朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一种以朗格汉斯细胞异常增殖及浸润为特征的疾病，由于缺乏特征性临床表现，临床上误诊率较高。本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者皮损表现为光泽苔藓样，在国内外鲜有报道[1]。LCH可在任何年龄人群中发生，多见于1～3岁儿童，每年确诊的LCH患儿约4～8/100万，成人约为1～2/100万[2]。LCH病因尚不明确，可能与病毒感染、甲状腺疾病家族史、未接种疫苗、体外受精、喂养困难及婴儿期输血等有关[3]。致病的树突状细胞起源于骨髓，一半以上的患者有BRAF基因突变，10%～25%的患者存在MAPK/ERK信号通路上MAP2K1或ARAF的基因突变，约有四分之一的患者没有已知的基因异常[4]。

LCH病变部位广泛，可根据受累系统的数量分为单系统LCH和多系统LCH。常累及的组织或器官有骨组织(45.5%)、淋巴结(45.5%)、皮肤(36.4%)、肝脏及脾脏(36.4%)、肺部(31.8%)、骨髓(13.6%)、耳(9.1%)、眼(4.5%)及脑垂体(4.5%)等[5]。其中，肝、肺、脾或骨髓受累的患者预后更差。

LCH累及中枢神经系统，脑垂体区域病变可造成中枢尿崩症，临床表现为烦渴、多饮、多尿。LCH皮肤受累的临床表现具有多形性，包括红斑、丘疹、结节、紫癜、水疱，结痂的斑块等，可表现为湿疹样、脂溢性皮炎样、尿布性皮炎样、传染性软疣样等皮损[1]。仅有皮肤受累的LCH患儿皮损数周至数月后可自行消退[6]。本例患者表现为躯干部大量散在的针尖至米粒大肤色丘疹，触之较硬，表面平滑有光泽，临床上较少见，很容易被误诊为光泽苔藓。

根据临床表现、影像学检查、皮肤组织病理检查及免疫组化可明确诊断。组织病理可见真皮内出现较周围小淋巴细胞大的朗格汉斯细胞，细胞核核沟明显，似咖啡豆型或肾型，胞浆丰富，有嗜酸性。免疫组化染色CD1a、S-100蛋白及CD207阳性。LCH特异性改变为电镜下细胞内可见Birbeck颗粒。免疫组化表现为CD1a阳性和(或)CD207阳性者即可确诊为LCH[7]。本例患儿皮肤表现为光泽苔藓样皮损，合并中枢性尿崩症，结合病理活检及免疫组化可确诊为LCH。

本病皮损临床表现多样，主要依靠组织病理学及免疫组化与其他疾病相鉴别。针对本例患者，应注意与光泽苔藓的鉴别，光泽苔藓好发于外阴、上肢、前胸及腹部，也可以泛发全身，临床表现为密集分布的针尖大丘疹，可为肤色或存在色素减退，表面平滑有光泽，孤立不融合，偶有瘙痒。组织病理可见表皮角化过度、基底层液化变性，真皮乳头有以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，浸润区域两侧皮突延长呈抱球状。此外，本病还需与幼年黄色肉芽肿、皮肤Rosai-Dorfman病、疥疮、红痱或脓痱、湿疹、尿布皮炎、脂溢性皮炎及水痘等病相鉴别。

LCH的治疗方案仍具有争议，且与疾病的严重程度有关。单一系统受累的患者仅需要随诊观察或局部治疗，多器官受累者则需要系统治疗[4]。仅累及皮肤者其治疗主要包括系统或局部外用糖皮质激素，系统应用低剂量氨甲蝶呤或IFN-α治疗，局部外用氮芥液、咪喹莫特，光化学疗法及窄谱UVB光照疗法[8]。本病预后取决于多器官受累的情况，以及对治疗的反应情况。仅累及皮肤的LCH预后较好，皮损可自行消退，但仍不能排除疾病复发或侵犯其他系统的可能，应密切随访。