43例HIV合并梅毒感染临床及脑脊液分析

张 明 闫俊玲 翁文佳 高艳青

梅毒是一种梅毒螺旋体感染导致的慢性疾病，可侵犯全身各个系统。当合并HIV感染时，由于免疫抑制，可能会增加神经系统感染的风险。有研究显示在合并HIV感染的梅毒患者中，神经梅毒的发生率为2.1%，而在未感染HIV的患者中，神经梅毒的发生率仅为0.6%。发生神经梅毒的可能性与HIV引起的免疫抑制程度有关，因此CD4计数为≤350个/μL患者神经梅毒的发生率增加了3倍[1]。因此我们对HIV合并梅毒患者神经梅毒的发生率及临床特点做了初步的探讨。

1 资料与方法

对2014年3月至2017年7月在我院皮肤科进行腰穿的梅毒合并HIV感染的患者进行回顾性分析。对患者进行梅毒血清特异性抗体(TPPA)、快速梅毒血清反应素试验(RPR)、血清梅毒荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)、辅助性T细胞亚群检测；脑脊液检测包括白细胞计数、总蛋白、RPR、TPPA、FTA-ABS。神经梅毒的诊断标准为：(1)梅毒螺旋体特异性抗体(TPPA)阳性，快速梅毒血清反应素试验(RPR)阳性；(2)脑脊液白细胞数≥20×106/μL和/或脑脊液蛋白>500 mg/L，排除其他引起脑脊液白细胞或蛋白升高的情况；(3)脑脊液RPR阳性和/或脑脊液FTA-IgM阳性；(4)伴或不伴神经系统症状。

2 结果

2.1 基本情况 共收集了43例HIV合并梅毒的患者进行腰穿。其中90.7%患者为男性，中位年龄为31.5岁(25～59岁)。58.1%的患者在初次诊断为早期梅毒(一期、二期、早期潜伏)，83.7%患者初次驱梅治疗方案为苄星青霉素，83.7%的患者腰穿时无神经系统症状；初次发现梅毒至腰穿的时间为3天至74个月不等，中位时间为12个月。其中有17例已进行抗逆转录病毒治疗(Anti-RetroviralTherapy, ART)，13例使用的方案是替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦(TDF+3TC+EFV)。患者的基线资料见表1。

表1 43例HIV合并梅毒患者基线资料 例

无症状的36例患者均为经过正规驱梅治疗后，RPR下降至一定滴度不再下降≥3个月，RPR波动于1∶1～1∶64不等，时间持续3～62个月。有症状的7例患者中，5例表现为眼部症状，主要表现为视物模糊及视力下降，3例在眼科诊断为“葡萄膜炎”，1例诊断为视神经炎，1例未予诊治。2例患者表现为头晕头痛明显，未予进一步诊治。

2.2 实验室检查结果 43例患者血清学检测TPPA均为阳性，HIV抗体经Western Blot方法证实均为阳性。43例患者腰穿时的血清RPR 1∶1～1∶4有12例，1∶8～1∶32有19例，1∶64～1∶256有9例，>1∶256的有3例。脑脊液白细胞升高有6例(白细胞数为20×106/L～62×106/L)，脑脊液RPR阳性患者有4例(RPR 1∶1～1∶4)；脑脊液白细胞升高同时伴有RPR阳性的有3例。脑脊液检测具体结果见表2。

在脑脊液白细胞升高的6例患者中，3例患者有神经系统症状，均为二期梅毒，表现为视力下降、视物模糊。其余3例脑脊液白细胞升高的患者均为经过苄星青霉素驱梅治疗后RPR维持在一定滴度不变≥3个月，无神经系统症状的患者。详见表3。

在RPR阳性的4例患者中，均出现神经系统症状。3例二期梅毒表现为视力障碍，在眼科分别诊断为2例葡萄膜炎，1例视神经炎。其中2例“葡萄膜炎”患者均未进行ART，都表现为突然起病，伴有全身的皮疹和/或掌跖的铜红色斑疹伴有领圈样脱屑；1例“视神经炎”患者已ART 6年，发现梅毒2个月。1例一期梅毒表现为严重头痛。4例患者血清RPR滴度都较高，在1∶128～>1∶256之间。详见表4。

2.3 治疗及预后 所有脑脊液白细胞升高和脑脊液RPR阳性的患者均给予头孢曲松2.0 g每日一次静点，连续14天后再肌注苄星青霉素240万单位，每周一次连续三周。经过治疗后有临床症状的4例患者症状均明显改善，视力逐渐恢复，头痛消失。其余3例无临床症状的患者，有1例经治疗后半年复查RPR由1∶16下降至1∶4，其余2例半年复查RPR无明显变化，未复查腰穿。

表2 43例患者脑脊液检测结果

*脑脊液白细胞≥20×106/L；☆脑脊液总蛋白≥500 mg/L

表3 6例脑脊液白细胞升高患者资料

表4 4例脑脊液RPR阳性患者情况

3 讨论

由于存在免疫缺陷，因此HIV阳性患者合并梅毒感染后更易发生神经梅毒，尤其在CD4<350个/μL，RPR>1∶32的患者中。2015年美国性传播疾病治疗指南中指出，在HIV阳性患者中通常存在脑脊液白细胞数升高，建议使用更高的cutoff值(>20个/μL)来提高神经梅毒诊断的准确性[2]。因此在我们的神经梅毒诊断中使用了这一标准，有别于HIV阴性的梅毒患者。

在本研究中，脑脊液白细胞数>20个/μL同时脑脊液RPR阳性的共有3例，均为二期梅毒患者，临床均表现为视力障碍。2015年美国CDC指南对出现视力损害(葡萄膜炎、虹膜炎、视网膜视神经炎、视神经炎)，无论是何梅毒分期，都推荐进行腰穿[2]。Davis等[3]指出梅毒合并HIV感染的患者中，出现轻中度的畏光、视力丧失、步态不协调或中重度的听力丧失的患者更容易出现CSF-VDRL的阳性。尤其对未进行抗逆转录病毒治疗HIV患者，畏光更为常见。本研究中2例葡萄膜炎的患者均为同时发现HIV合并梅毒感染，未进行抗病毒治疗。1例视神经炎的患者已进行抗病毒治疗6年，出现视力下降2个月。HIV导致也常易导致眼部病变，尤其在CD4<200个/μL时，但HIV感染常见的眼部并发症为视网膜炎和视网膜血管炎，葡萄膜炎和视神经炎比较少见[4]。且3例患者经过驱梅治疗后视力障碍的情况均得到改善，考虑跟HIV感染导致的眼部病变关系较小。

Sun等[5]对170例合并HIV感染的梅毒患者进行腰穿，其中有24例满足CSF-RPR阳性且CSF-WBC>20个/mm3。Tomkins等对59例HIV阳性无神经系统症状的早期梅毒患者进行了腰穿，这些患者均为CD4≤350个/μL和/或RPR>1∶32。该研究神经梅毒的诊断标准为：CSF RPR阳性和/或CSF白细胞计数>20个/μL，同时CSF TPPA≥1∶640。结果仅有1例符合神经梅毒的诊断标准[6]。在我们的研究中，43例HIV合并梅毒患者仅有3例满足神经梅毒的诊断，神经梅毒的发生率为7.0%。

因此在临床工作中，如果HIV感染者出现视力损害，除了要考虑CMV等机会性感染或者免疫重建所造成本眼部损害外，也要考虑到梅毒的可能性，如果患者RPR≥1∶32，CD4<350个/μL，要及时进行腰穿来明确是否有神经梅毒。除此之外还有学者建议对HIV阳性患者根据是否进行抗病毒治疗，神经梅毒的诊断标准有所区分(已ART患者 CSF-WBC>10个/μL，未ART患者 CSF-WBC>20个/μL)[7]。我们的研究并未进行详细区分，均将诊断标准定义为CSF-WBC≥20个/μL，可能存在一定程度的漏诊。在未来的研究中应该扩大样本量，对患者进行更加细化的分层，得出更有说服力的结论。