易误诊的嗜酸粒细胞胃肠炎1 例分析

李晓红 宫宇澄 刘豫玥 赵兴杰 王志斌

1.北京中医药大学东方医院肝胆脾胃科，北京 100078；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029；3.北京中医药大学东方医院病理科，北京 100078

嗜酸粒细胞胃肠炎是一种发病率低，临床少见的疾病。最近研究数据显示，嗜酸粒细胞胃肠炎发病率为5.1/100 000[1]。患者年龄跨度从婴儿到老年人。男性患者患病率略高于女性，儿童患病率高于成人。成人好发于30～50 岁。但由于该病误诊率较高，所以认为其发病率要比真实数据偏低[2]。

1 病例资料

患者，男，29 岁，主因“腹痛伴黏液脓血便1 个月余”于2017 年5 月10 日就诊于北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）。患者1 个月前无明显诱因出现腹痛伴黏液脓血便，量多每日6～7 次，痛时欲便，便后痛减，里急后重明显，无发热，于当地诊所行左氧氟沙星联合替硝唑静滴抗感染（具体不详），治疗后症状缓解不明显，遂于外院行电子肠镜检查（未取病理）。电子肠镜示：降结肠、乙状结肠、直肠黏膜可见充血、水肿、溃疡、病变不连续，可见散在无蒂息肉样增生，表面光滑，病变以乙状结肠为甚；余所见结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。结果示“溃疡性结肠炎（急性期）；结肠多发息肉（山田Ⅱ型）”。予患者美沙拉嗪肠溶片1 g qid 口服治疗，症状无缓解。故转诊我院。入院症状如前。否认药物及食物过敏史。入院查体：全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。入院辅助检查血常规：白细胞计数8.51×109/L，中性粒细胞百分数46.7%，嗜酸粒细胞百分数20.3%，嗜酸粒细胞绝对值1.73×109/L。便常规：外观血性黏液便，白细胞＞50/HP，红细胞2～4/HP，潜血阳性。考虑嗜酸粒细胞胃肠炎的可能性。进一步完善辅助检查，电子肠镜：升结肠-横结肠中段黏膜尚光滑，血管纹理清晰，散在小片状充血；所见横结肠近脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜可见广泛的充血水肿，散在点片状脓苔，以近直肠病变尤甚（图1A）。病理示：升结肠、肝曲、横结肠肝曲、横结肠中段、横结肠近脾曲、降结肠、直肠病理符合结肠黏膜组织急性及慢性炎症，间质较多嗜酸粒细胞浸润，部分上皮有增生（图1B）。考虑为嗜酸粒细胞结肠炎，经甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 静脉滴注3 d 治疗后症状迅速缓解。外周血嗜酸粒细胞比例下降（嗜酸粒细胞百分数10.8%，嗜酸粒细胞绝对值1.3×109/L），出院继续口服用药，口服甲泼尼龙片40 mg，每7 天减2 mg，直至停药。患者出院后随访1 年，并于1 年后复查电子肠镜，患者已痊愈（图1C）。

图1 直肠段肠镜和病理表现

2 讨论

嗜酸粒细胞胃肠炎是一种罕见的原发性嗜酸细胞性胃肠道疾病，病因不明，其特点是肠黏膜组织学检查中存在严重的嗜酸粒细胞浸润，可引起一系列多变的非特异性的胃肠道症状。根据浸润位置可分为嗜酸粒细胞胃炎、嗜酸粒细胞肠炎（包括回肠炎）。

嗜酸粒细胞胃肠炎的生理病理机制迄今尚未明确，目前国际较为认可的是超敏反应机制。认为过敏是导致嗜酸粒细胞胃肠炎患者嗜酸粒细胞浸润的诱因。约50%的患者有过敏性疾病，包括哮喘、过敏性鼻炎、花粉症、异位性皮炎、湿疹、荨麻疹、食物过敏或药物过敏史。这些发现提示超敏反应在发病机制中起重要作用。然而，在嗜酸粒细胞胃肠炎患者中识别特定的过敏原是非常罕见的[3-4]。有研究显示，在嗜酸粒细胞胃肠炎儿童的血清中发现胸腺基质淋巴细胞生成素、白细胞介素（IL）-33 及CD40 水平升高[5-7]。三者均是过敏性疾病的关键细胞因子。

嗜酸粒细胞胃肠炎在临床诊断方面没有“金标准”，需要结合临床表现、内镜、病理检查等综合分析。其诊断主要有3 个标准：①有胃肠道症状；②嗜酸粒细胞浸润在消化道一个或多个区域的组织学证据（嗜酸粒细胞浸润≥20 个/HP）；③排除组织嗜酸粒细胞增多的其他原因，如嗜酸细胞增多综合征、寄生虫感染、炎症性肠病、药物反应等。由于，嗜酸粒细胞在胃肠道不同解剖位置数量不同，并且不同地域人群胃肠道中的嗜酸粒细胞数量也各不相同，故目前嗜酸粒细胞胃肠炎患者胃肠道嗜酸粒细胞浸润数量没有唯一的标准[8-9]。一些研究认为，组织学诊断嗜酸粒细胞胃炎需要在至少5 个镜头内嗜酸粒细胞浸润≥30 个/HP，或至少3 个镜头内嗜酸粒细胞浸润≥70 个/HP[8，10-11]，诊断嗜酸粒细胞肠炎和结肠炎则认为是正常嗜酸粒细胞计数最大值的倍数。如回肠嗜酸粒细胞浸润为≥2×28 个/HP 或56 个/HP[12]。对高度怀疑的嗜酸粒细胞胃肠炎，应重视多点病理活检。值得注意的是，由于该病分为弥漫型和局限型，一些患者多部位活检未见嗜酸粒细胞浸润，也不能排除该病[13-14]。

关于嗜酸粒细胞胃肠炎的治疗，内科方面主要包括饮食治疗和药物治疗。饮食治疗方案的确定需要以嗜酸粒细胞胃肠炎患者的过敏原检测结果为基础。先为患者测定过敏原，根据结果制订饮食方案，应用目标限定饮食，如果过敏物较多或没能检验出，则需要根据经验限定饮食。在药物方面，糖皮质激素是目前临床上治疗嗜酸粒细胞胃肠炎的推荐药物，其主要通过诱导嗜酸粒细胞的死亡和趋化来改善症状。本例患者便是经甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注后症状迅速缓解。

患者一开始被误诊为溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症疾病。溃疡性结肠炎诊断与嗜酸粒细胞胃肠炎相同，亦缺乏“金标准”，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。溃疡性结肠炎临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6 周。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。该患者具有腹痛伴黏液脓血便、里急后重的胃肠道表现，一开始未进行病理检查，所以极易将两种疾病混淆，继而影响后续治疗。

通过复习文献，我们发现两种疾病在病理检查上存在一定差异：嗜酸粒细胞胃肠炎的病理以仅有嗜酸粒细胞浸润或伴有少量其他炎细胞浸润为特点，嗜酸粒细胞主要出现在黏膜下层，有时平滑肌中也可以看到密集浸润，病变区小血管增生，内皮细胞肿胀；结肠黏膜组织结构基本正常，未见明显结构异常[11]。溃疡性结肠炎在活动期、静止期镜下表现各有特点。处于活动期，溃疡性结肠炎病变主要累及黏膜和黏膜下层，黏膜层中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润，黏膜基底部淋巴细胞增多[12]。隐窝基底部浆细胞增多被认为是溃疡性结肠炎最早的光学显微镜下特征，且预测价值高[13]。因中性粒细胞浸润形成了广泛的隐窝炎及隐窝脓肿。持续性的溃疡性结肠炎则会出现隐窝结构改变[14]。隐窝数量、形状、大小结构改变是溃疡性结肠炎的主要病理特点，结构改变包括隐窝分支、扭曲、萎缩和黏膜表面的不规则[15-16]，除了以上的炎症浸润、隐窝结构改变以外，溃疡性结肠炎活动期的病理特点还包括腺上皮黏液分泌减少，潘氏细胞化生为主的上皮细胞异常[17-18]。静止期黏膜浸润炎症细胞减少，隐窝结构紊乱，上皮再生。表现为隐窝分支，扭曲，腺体萎缩，黏膜表面不规则；黏膜肌层增厚，与腺体外缘距离增加[19-22]。

总之，嗜酸粒细胞胃肠炎发病率低，临床少见，临床表现复杂多样，无特征性，极易发生误诊漏诊。因此临床上医师需要深入对本病的认识，尽早发现和诊断，而消化内镜检查时在可疑病变处取活检送病理对于明确诊断至关重要[21]。