皮肤结节病一例

杨北辰 郭在培

作者单位：四川大学华西医院皮肤性病科，成都,610041

临床资料患者，女，55岁。因鼻部红斑泛发全身8年于我院就诊。8年前患者无明显诱因鼻部出现红斑，无瘙痒及压痛，未予重视。后皮损逐渐增多，蔓延至躯干及四肢。2年前于当地医院就诊行淋巴结活检示：淋巴结结核(具体不详)，未行皮肤活检。予口服异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d抗痨治疗两年，皮损无明显好转，仍缓慢发展。患者无低热、盗汗、体重下降等结核症状。既往体健，否认传染病史，家族中无类似情况。

体格检查：一般情况好，颈部及双侧腋下未及淋巴结，系统检查无明显异常。皮肤科检查：鼻部(图1a)、躯干、臀部(图1b)及四肢散在分布直径约0.5～3 cm紫红色斑片，边界清楚，中央覆少许白色皮屑，部分可见萎缩及毛细血管扩张。皮损表面凹凸不平，质韧，无压痛，皮温正常。

实验室及辅助检查：结核菌素试验PPD(-)。胸片示：心肺未见明显异常，胸部CT示：双肺散在小结节，考虑炎性结节可能。双侧腋窝淋巴结增大。颈部淋巴结彩超示：双侧颈部及锁骨上区淋巴结增大，结构异常。左侧颈部淋巴结活检示：肉芽肿性炎，抗酸染色未查见确切阳性杆菌，qPCR TB-DNA(-)。于外院皮肤取材查麻风杆菌阴性。血、尿常规，肝、肾功能、血电解质、免疫全套及心电图均未见明显异常。

取左上肢皮损(图1c箭头处)做活检，组织病理示: 真皮全层及皮下脂肪浅层大量呈结节状或条索状分布的上皮样细胞肉芽肿，少量淋巴细胞浸润。倾向结节病(图2)。抗酸染色未见抗酸菌、六胺银及PAS染色未见菌丝及孢子结构。

图1 a：鼻部可见紫红斑，伴轻度萎缩；b：臀部可见散在紫红斑，中央覆少许皮屑；c：左上肢取活检处

图2 a～c真皮全层及皮下脂肪浅层大量呈结节状或条索状分布的上皮样细胞肉芽肿，少量淋巴细胞浸润(a:HE,×40；b:HE,×100；c:HE,×200)

诊断：皮肤结节病

给予口服羟氯喹200 mg日2次、沙利度胺25 mg日3次、白芍总苷胶囊(帕夫林)600 mg日3次。多磺酸黏多糖乳膏(喜辽妥)局部外涂。1个月后复诊，皮损颜色变浅；2个月后复诊皮损缩小、变软；4个月后复诊皮损进一步好转，继续随访。

讨论结节病是一种病因不明、可累及多系统的非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿性疾病。是在一定遗传易感性基础上受到外部环境影响而导致机体的一种异常免疫反应。可在不同的年龄、性别、人种中发病，发病率黑人>白人>黄种人，我国属低发区。有家族发病的倾向，其中女性多发于男性，好发于20～40岁[1]。

结节病几乎可侵犯全身任何组织器官，临床表现复杂多样。以肺和淋巴结发病率最高，肺外也可以累及皮肤、眼、周围淋巴结、心脏、肾脏、肝脾、骨关节、神经系统、血液系统等，约20%～35%的结节病患者可出现皮肤损害。临床分为皮肤型和系统型两类。皮肤结节病好发于面部和四肢伸侧，皮损可表现为淡红色至紫红色的丘疹、结节、斑块，一般无自觉症状。组织病理特征表现为在真皮内或皮下组织出现由上皮样细胞组成的非干酪样坏死性肉芽肿，结节边界清楚，呈裸结节样改变。系统型结节病临床表现随其累及器官不同而出现相应症状及体征，30%～60%的患者无明显自觉症状。胸部临床表现多样且缺乏特异性，以呼吸道症状为主，可出现胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰等。约70%的患者出现周围淋巴结受累[2-6]。结节病临床表现无特异性，容易误诊，确诊依赖组织病理检查且除外其他肉芽肿性疾病，应特别注意与结核相鉴别。

本例患者主要为皮肤受累，临床症状较轻。胸部影像学无肺门及前纵膈淋巴结肿大，无胸腔积液、肺部弥漫性病变等异常，仅提示双侧腋下淋巴结增大。颈部彩超提示锁骨上区及颈部淋巴结增大。该患者除皮损处紧绷感、偶有瘙痒外无任何呼吸系统及其他系统症状，故考虑为皮肤结节病累及浅表淋巴结。主要应与寻常狼疮鉴别。寻常狼疮皮损可与结节病类似，好发于面部，也见于躯干及四肢，结节质地较软，玻片压诊时呈苹果酱色[2]。组织病理学上，寻常狼疮典型改变为由上皮样细胞、多核巨细胞及外周淋巴细胞组成的结节，炎症明显，中央常见干酪样坏死。而结节病是由上皮样细胞组成的非干酪样坏死性肉芽肿，周围淋巴细胞少，边界清楚，呈“裸结节”改变。该例患者皮肤活检证实为非干酪性坏死样上皮细胞肉芽肿，且结核全套检查均为阴性，符合皮肤结节病。

结节病预后较好，且有一定自愈倾向。早期、轻型、稳定型病例可随访，而合并其他系统损害者预后较差，需积极治疗。治疗首选糖皮质激素，还可用羟氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、沙利度胺等[6-8]。本例患者运用羟氯喹、沙利度胺联合白芍总苷治疗，皮损好转明显，无不良反应，疗效满意。进一步证实沙利度胺、羟氯喹治疗结节病的有效性。国外也有文献报道使用免疫抑制剂、细胞毒药物及光动力学疗法(PDT)[7-10]治疗皮肤结节病，这些新的治疗方法依赖进一步研究观察。