专利清石鞘联合肾镜钬激光治疗复杂性全肝型肝内胆管结石

钟鼎文，胡敏，叶荣强，肖修林，谢元财

（1.赣州市人民医院肝胆胰外科，江西 赣州 341000；2.赣州市人民医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

肝内胆管结石是我国的常见病，其治疗原则一般是取净结石、解除梗阻、通畅引流和防止复发[1]，按常规方法行患侧肝切除后放置T管引流能处理大多数单侧肝内胆管结石，但术后残石率仍可达30.14%，再手术率为37.11%[2]。对于全肝型肝内胆管结石，传统方法治疗残石率将更高[3]。本研究在传统手术基础上应用本院泌尿外科宋乐明教授专利设计的经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘（清石鞘）联合肾镜钬激光治疗复杂性全肝型肝内胆管结石，取得较好临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年9月～2017年9月在本院诊断为全肝型肝内胆管结石患者150例。诊断标准：主要包括上腹部平扫、增强CT或MRI证实为全肝型肝内胆管结石，符合中华医学会外科学分会胆道外科学组肝胆管结石Ⅱ型标准[4]，伴或不伴胆总管结石均可。排除标准：高龄患者、不能纠正的全身出血性疾病、急性胆道感染而不适合手术者、肝功能Child-Pugh C级、不能控制的高血压或糖尿病、严重心脑血管疾病和肺功能不全患者。由计算机产生随机数依据奇偶数分为对照组和观察组，每组75例。两组临床资料差异无统计学意义，见表1，具有可比性。本实验经医院伦理委员会同意，所有患者均知情同意。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 对照组手术方法包括对Ⅱa型、Ⅱb型患者根据情况行胆总管切开取石+严重侧肝切除+经胆总管、断面肝管联合传统胆道镜钬激光碎石取石，术后留置T管，二次取石后换成窦道支撑管（引流管）。对于Ⅱc患者行胆总管切开取石+经胆总管传统胆道镜钬激光碎石取石。上述手术患者如术后复查残石则术后6～8周待窦道坚固后返院行胆道镜钬激光碎石取石，如患者经2次窦道清石效果不佳，并要求采用专利清石鞘联合肾镜钬激光碎石取石治疗，可接受碎石取石治疗，但视为对照组术后残石，不计入观察组数据的计算。观察组手术方式包括对Ⅱa型、Ⅱc患者行胆总管切开取石，经胆总管应用专利清石鞘联合肾镜钬激光碎石吸引取石，术中胆总管留置20号以上T管，T管放置遵循“粗、短、直”的原则经腹壁引出体外。对于Ⅱb型患者根据情况行胆总管切开取石+严重侧肝切除+经胆总管、断面肝管联合利清石鞘联合肾镜钬激光碎石吸引取石，术后留置T管及胆管支撑管（引流管）。上述手术患者如术后复查残石则术后6～8周待窦道坚固后返院行专利清石鞘联合肾镜钬激光碎石吸引取石，多需经1～2次取石直至达到满意效果。

1.3 观察指标 比较两组患者初次和再次的手术时间、并发症发生率，以及初次术出血量、术后住院日、住院费用、手术次数、初次手术一期清石率、一期窦道清石率、二期窦道清石率、总清石率、手术术后一年结石复发率等指标。结石清除效果标准，即完全清除：经T管或胆管支撑管胆道造影、CT均提示未见结石残留。基本清除：经T管或胆管支撑管胆道造影、CT均提示主要胆管结石已清除，仅提示终末胆管（III级以上胆管）少量结石。部分清除：经T管或胆管支撑管胆道造影、CT均提示肝内明显结石残留。完全清除和基本清除视为结石清除完全。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据的分析和处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术基本指标比较 观察组初次手术时间、初次术出血量与对照组比较差异无统计学意义，但再次手术时间、总住院时间和费用均显著少于对照组（P＜0.05）。初次手术观察组出现2例术后断面出血、2例术后胆管炎和3例胆瘘，对照组有2例肝断面出血，2例术后胆管炎和4例肝断面胆瘘（均经保守治疗后好转出院），两组初次手术并发症比较差异无统计学意义，但再次手术对照组出现了9例术后胆管炎，显著高于观察组3例（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术基本指标对比

2.2 两组手术清石效果指标比较 观察组在手术次数和一年结石复发率上低于对照组（P＜0.05）。两组初次手术清石率差异无统计学意义，但观察组一期窦道清石率、二期窦道清石率和总清石率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术清石效果指标对比

3 讨论

流行病学显示，肝胆结石在我国的发病率高达20%左右[5]，主要发生在肝胆管或胆囊内，结石形成后，可刺激机体血管细胞而发生急性炎症，剧烈腹痛是其主要临床症状，一般采取综合治疗方法，而以手术治疗为主[6]。目前多数胆道外科医师广泛认为肝切除是治疗肝胆管结石病最为有效的治疗手段，其不仅可以去除结石，而且还可以去除萎缩的肝脏实质、狭窄的胆管，而且降低了结石复发以及胆管细胞癌发生的风险[7]。但是肝切除术对肝脏储备功能及患者一般情况具有较高要求，存在手术创伤大，技术要求高等缺点，且报道术后残石率仍有20%～30%，再手术率高达37.1%，尤其在全肝型结石及伴有明显胆汁性肝硬化患者，几乎难以取尽[8]。因此，对全肝型肝胆管结石，即II型患者适应范围相当有限，对于Ⅱa和Ⅱb型结石治疗，常需联合多种术式和辅助治疗[9]，而近年发展起来的胆道镜联合碎石、取石术，大大降低了术后残石率，为Ⅱa型，尤其是Ⅱc型患者带来了希望。但传统的胆道镜一般只能进入Ⅱ级胆管，难以取出小胆管内结石，并且软质胆道镜具有操控困难、碎石时缺乏支点等缺点，碎石后经网篮或取石钳反复套取，取石效率低、耗时长、技术要求高[10]。

本研究采用本院泌尿外科宋乐明教授专利设计的经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘（清石鞘）联合肾镜钬激光碎石排石治疗复杂性全肝型肝内胆管结石。钬激光是目前最新的外科手术激光，原理为钬激光产生的能量使光纤和结石间的水汽化，产生的气泡将能量传递至结石，粉碎结石[11]。钬激光碎石逐渐应用于肝胆管结石病的碎石治疗，相对于液压碎石及气压胆道碎石具有切割、粉碎结石效果好，热损伤及机械损伤小，轻便灵活，能术中凝固止血等优点[12]。专利清石鞘在微创的基础上辅以负压吸引系统，手术中能主动吸引，清石排石。结合肾镜下钬激光碎石，能快速将巨大结石碎成小块结石，利用专利清石鞘可以边碎石边吸引的特点，小于2 mm的碎石可以直接经镜鞘腔隙吸出，2～5 mm结石可通过退镜自鞘漏斗状回旋腔被吸出，可避免取石网篮反复套石取石和高压水流反复胆道冲洗，显著缩短了手术时间，提高了手术效率[13]。肝内胆管结石并发细菌感染如果常规使用胆道镜，灌注压力高时容易使细菌或毒素进入血液引起菌血症或脓毒血症，专利清石鞘可以根据手术需要随意调节负压开关使肝内胆道系统成正负压状态，提高了结石合并胆道感染的手术安全性[14]。同时，专利清石鞘可以在监视下利用鞘的硬质前沿在胆道内行触、刮、压等操作，可以将胆道拐角处小结石轻巧的拨出，也可将胆道内附壁的炎性坏死絮状组织刮除吸出。负压吸引取石具有高效性，配合胆道清石系统可及时清除碎石，几乎不需钳取或网篮取石，极大缩短手术时间，有效减低了手术创伤[15]。试验结果也显示，虽然初次手术时间、出血量、并发症和清石率上两者差异无统计学意义，但专利清石鞘联合肾镜钬激光治疗复杂性全肝型肝内胆管结石的再次手术时间和并发症明显减少，以及一期窦道清石率、二期窦道清石率和总清石率均高于传统手术联合胆道镜钬激光碎石取石方法，其他手术相关指标也均优于传统手术方式，表明本研究跨学科使用本院泌尿外科的专利技术，使复杂的全肝型肝内胆管结石治疗具有效率高、创伤小、残石率低、恢复快等优点，值得临床推荐。