冠脉侧支循环相关影响因素的研究

黄琴

（江西省赣南医学院第一附属医院心内科，江西 赣州 341000）

我国冠心病（Coronary heart disease，CHD）发病率逐年升高，目前我国冠心病的患者已达到2.3亿，全国每年有约350万患者死于心血管疾病[1]。目前冠心病主要有内科药物治疗、经皮腔内冠状动脉介入治疗和外科冠状动脉旁路移植手术治疗三种方法。但均存在风险较大，效果不佳等不足之处。积极研究新的治疗方法，显得尤为重要，其中在冠脉闭塞后，侧支循环的形成对于心肌的存活具有重要的意义[2]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月～2017年6月赣南医学院第一附属医院心内科行选择性冠状动脉造影检查的67例严重冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者纳入本研究。纳入标准：3支主要冠状动脉（前降支、回旋支、右冠状动脉）中至少1支冠状动脉直径狭窄程度≥90%；签署知情同意书。排除标准：①以往有PCI治疗或CABG治疗史；②冠状动脉心肌桥患者；③先天性冠状动脉畸形患者；④心脏瓣膜病患者；⑤三周内有急性心肌梗死患者；⑥严重肝肾功能不全患者，脑梗死患者；⑦合并感染、肿瘤或者结缔组织疾病患者。按照Rentrop分级将67例患者分为4组，4组患者的年龄、血脂、性别、糖尿病、高血压、吸烟史等情况比较无统计学差异，具有可比性，见表1。

表1 4组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影及狭窄程度评价 由两名经验丰富的主治及以上级别医师在介入室按常规冠脉造影方法进行冠状动脉造影，并由其中一名医师对血管狭窄程度进行判断。冠状动脉狭窄程度评价：采用Gemini积分方法对冠状动脉病变程度进行定量评价，根据美国心脏协会所规定的冠状动脉血管图像记录分段评价标准，对每支血管病变程度进行定量评定。

1.2.2 侧支循环形成分级 由两位以上经验丰富的心血管介入治疗医师按照Rentrop分级方法对CCC进行分级，无侧支循环视为0级；侧支血管充盈缓慢，隐约显像，造影剂充盈和排出时间均明显延长，侧支血管直径＜l mm视为1级；1级与3级之间视为2级；侧支血管显影迅速，侧支血管清楚显影，造影剂充盈和排出时间接近正常视为3级。Rentrop l、2和3级视为存在侧支循环，Rentrop 0级视为无侧支循环。根据Rentrop分级将研究对象分为0级组、1级组、2级组、3级组。1.2.3 标本采集和离心保存 患者行CAG前，通过造影导管从冠状动脉口抽取动脉血3 ml于普通无菌试管中，4℃，3 000转/min离心10 min，取血清分装于EP管中，-70℃冻存。

1.2.4 血清BNP、ET-1、ICAM-1浓度检测 血清BNP检测由赣南医学院第一附属医院检验科完成，ET-1、ICAM-1浓度由通过酶联免疫吸附法(ELISA)完成，按试剂盒说明书进行操作，由美国Thermo Fisher公司酶标分析仪进行分析。

1.2.5 仪器设备与试剂 ICAM-1 ELISA检测试剂盒（厦门慧嘉生物科技有限公司）；PBS磷酸盐缓冲液(干粉)（北京索莱宝科技有限公司）；ET-1 ELISA检测试剂盒（厦门慧嘉生物科技有限公司）；可调微量移液器（上海大龙公司）；高速离心机（德国Eppendorff公司）；超纯水仪（法国Millipore公司）。1.3 统计学方法 数据由SPSS 19.0统计软件进行处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者血清BNP浓度比较 0级组血清BNP浓度显著高于其余3组，有统计学意义（P＜0.01）；2级组和3级组血清BNP浓度显著低于1级组，有统计学意义（P＜0.01）；2级组和3级组血清BNP浓度差异无统计学意义，见表2。

表2 4组患者血清BNP浓度比较（x±s）

2.2 4组患者血清ICAM-1浓度比较 0级组血清ICAM-1浓度显著高于其余3组，差异有统计学意义（P＜0.01）；2级组血清ICAM-1浓度显著低于1级组，差异有统计学意义（P＜0.01）；2级组和3级组血清ICAM-1浓度差异无统计学，见表3。

表3 4组患者血清ICAM-1浓度比较（x±s）

2.3 4组患者血清ET-1浓度比较 3级组血清ET-1浓度显著高于其余3组，差异有统计学意义（P＜0.01）；0级组、1级组和2级组血清ET-1浓度差异无统计学意义，见表4。

表4 4组患者血清ET-1浓度比较（x±s）

2.4 4组患者GENSINI评分比较 3级组GENSINI评分显著高于其余3组，差异有统计学意义（P＜0.01）；2级组GENSINI评分显著高于0级组和1级组，差异有统计学意义（P＜0.01）；1级组GENSINI评分显著高于0级组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 4组患者GENSINI评分比较（x±s）

3 讨论

冠状动脉闭塞后，新生血管可以通过以下过程形成侧支循环：母血管舒张及内皮细胞的激活；基底膜和细胞间基质的退化和降解；激活的内皮细胞迁移；内皮细胞进一步增殖；管腔样结构形成；大量外周细胞招募至新生血管外围；基底膜被包绕；新生血管网重构[3]。内皮细胞功能在血管侧支循环形成的过程中起着重要作用[4]。新血管形成过程与多种细胞因子及血清中的相关物质密切相关[5]。本研究发现，在侧支循环形成的不同分级中，有侧支循环形成组ICAM-I的含量较0级组明显减少，但在2、3级组中，两组差异无统计学意义。这与内皮细胞活性增加的研究结果不同，其原因可能是存在其他影响因素，但也是仅观察到其中存在的现象，并没能探讨其中可能的机制。通过2、3级组间的比较发现，考虑ICAM-I的表达是否可能与侧支循环形成的时间有关。在冠脉急性闭塞时，可以激活内皮细胞的功能，但随着时间的延长，这种刺激逐渐缓解，因此内皮细胞功能并不能进一步激活，出现ICAM-I表达的下降。同时，在冠脉侧支循环形成丰富组，ICAM-I表达更低，是否冠脉侧支循环的形成可以反作用于内皮细胞，从一定程度抑制内皮细胞功能，防止过度的内皮细胞激活，形成侧支循环的紊乱；在有的研究中发现，ICAM-l升高后可以对内皮细胞功能产生抑制作用，亦可能是这种升高后的抑制，引起后续ICAM-l表达量的下降。对于其中的具体机制，由于条件限制，本研究未能进一步研究，需要更多的相关实验进行研究。急性冠脉综合征如不能及时治疗，死亡率极高，PCI术的出现是治疗冠心病的一次质的飞跃，并在近几十年时间内取得迅速发展。在进行PCI术前，均需要对患者的心功能进行评估，BNP是其中的重要指标之一，对于患者的预后亦有一定的提示意义[6-8]，BNP主要是有心室肌细胞分泌产生的32个氨基酸组成的一种多肽激素，心房肌细胞也可以产生少量BNP[9-11]。本研究发现，BNP含量在冠脉形成不良组显著高于形成良好组，这充分提示BNP也可以作为提示冠脉侧支循环形成的重要标志物。但在侧支循环形成良好组间的比较中发现，组间差异无统计学意义，这提示BNP可以提示冠脉侧支循环形成，但对于形成程度的判断尚不够精确[12]。但对于其中的具体机制需要更多的数据分析支持及更多的基础研究进行证实。

本研究探讨了多种物质与冠脉侧支循环形成的关系，在一定程度上对冠脉侧支循环形成的相关影响因素进行了一定的分析，多种因素可能与冠状动脉狭窄后的侧支循环形成有关，这可能为以后的研究提供一定的参考及方向。但仍存在一定的局限性，需要进一步深入研究。