不同麻醉方式对下腹部手术患者术后痛觉过敏的影响及相关因素分析

郭行茁，乐首治，颜景佳，何荷蕃

（1.三明市大田县医院麻醉科，福建 三明 366100；2.福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，福建 泉州 362000；3.福建医科大学附属第二医院麻醉科，福建 泉州 362000）

痛觉过敏是指炎症或外周组织损伤使人体伤害性感受器阈值降低，外界轻微刺激即可产生过强的伤害性反应——疼痛感觉[1-2]。术后痛觉过敏是临床常见的一种现象，有人认为这是手术的有创性损伤所致，但也有人认为这与麻醉引起机体神经系统痛觉机制发生变化有关，众说风云，暂无定论[3-4]。有研究表明，手术部位不同，患者术后发生痛觉过敏的概率也有所不同，下腹部手术更易导致患者出现术后痛觉过敏，机制不明[5-6]。此外，有学者认为麻醉更是引起术后痛觉过敏的关键因素，麻醉方式不同，术后痛觉过敏的发生率及程度不尽相同，关于不同麻醉方式对下腹部手术患者术后痛觉过敏影响的研究鲜有报道[7-8]。本研究选取下腹部手术的320例患者作为研究对象，探讨不同麻醉方式对下腹部手术患者术后痛觉过敏的影响及相关因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年10月于三明市大田县医院进行下腹部手术的320例患者作为研究对象，根据麻醉方式不同将其分为全身麻醉组、硬膜外麻醉组和腰麻组3组，分别为140例、100例和80例。全身麻醉组患者男52例，女88例,年龄22～54岁，平均年龄（45.12±5.23）岁；体重指数为（21.23±1.48）kg/m2；手术方式：阑尾切除术42例，肾上腺及肾肿瘤摘除术15例，膀胱肿瘤切除术20例，直肠肿瘤切除术15例，子宫或子宫附件切除术38例，其他手术10例。硬膜外麻醉组患者男32例，女68例,年龄20～54岁，平均年龄（45.64±5.06）岁；体重指数（21.53±1.61）kg/m2；手术方式：阑尾切除术33例，肾上腺及肾肿瘤摘除术10例，膀胱肿瘤切除术15例，直肠肿瘤切除术10例，子宫或子宫附件切除术27例，其他手术5例。腰麻组患者男20例，女60例；年龄21～52岁，平均年龄（44.87±5.44）岁；体重指数（21.85±1.58）kg/m2；手术方式：阑尾切除术28例，肾上腺及肾肿瘤摘除术8例，膀胱肿瘤切除术12例，直肠肿瘤切除术7例，子宫或子宫附件切除术22例，其他手术3例。3组患者在性别、年龄、体质量指数及手术类型上差异无统计学意义。

入组标准：①拟进行下腹部手术者；②美国麻醉医师协会分级在I～Ⅱ级范围内；③手术时间在1～10 h之内者；④所有患者均签署知情同意书，且已通过本院伦理委员会批准。排除标准：①术前已有痛觉异常者；②有手术相对禁忌或绝对禁忌者；③酒精成瘾或麻醉药物成瘾者；④麻醉药物过敏者；⑤单胺氧化酶抑制剂使用者；⑥精神病患者或有精神病史者。

1.2 方法 根据患者具体情况及选择不同，本研究麻醉方式主要包括全身麻醉、硬膜外麻醉和腰麻。

全身麻醉：①快速麻醉诱导，待患者安静平稳躺于手术台后对其给予静脉注射，其麻醉药主要包括咪达唑仑（0.04～0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）、芬太尼（3～5 μg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg）；②气管插管，快速麻醉诱导完成后即刻进行气管插管并给予机械通气；③维持麻醉，根据患者具体情况用微量泵给予麻醉药以维持麻醉——异丙酚（45～55 μg/kg·min）+瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/（kg·min）]；④监护，给予心电及呼吸监护，同时关注患者体温等以适时调整麻醉深度。

硬膜外麻醉：①摆好体位，嘱或帮助患者摆好左侧卧位；②选择穿刺点，根据手术类型的具体要求选取L1-2或L2-3椎间隙进行穿刺，并有效置入硬膜外导管；③麻醉，穿刺完成后，首先给予患者3 ml 2%利多卡因进行麻醉诱导，1 h后给予0.375%罗哌卡因微泵（6 ml/h，每15 min即锁定，负荷量为3 ml）以维持麻醉，后将患者摆回平卧位。

腰麻：①摆好体位，嘱或帮助患者摆好左侧卧位；②选择穿刺点，选取L2-3椎间隙作为穿刺点，后用腰穿针穿刺，待脑脊液顺畅流出；③麻醉，后立即从蛛网膜下隙注入2 ml 0.75%布比卡因和1 ml吗啡（配置：10 mg吗啡溶于25 ml 0.9%氯化钠溶液中，取其中1 ml），保证其在15 s内完成，后将将患者摆回平卧位。

1.3 观察指标 记录并比较不同组别拔管后1 h、6 h及24 h的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、触痛阈及机械痛觉过敏的范围以评估不同麻醉方式下术后痛觉过敏的具体情况，同时回顾性分析不同组别患者的临床资料以寻求影响术后痛觉过敏的关键因素。

1.4 评判方法 VAS评分：其中0分为无痛，逐渐增加，10分为最剧烈疼痛。触痛阈评估：用von Frey hair在切口右侧旁2 cm处的上、中、下三点测量触痛阈，记录患者感觉疼痛的最小力量（借用仪器从大力量依次减小）。同样采用von Frey hair在垂直于右侧切口的上、中、下三条线上测量机械痛觉过敏范围（从距离切口10 cm至1 cm处依次测定，直至患者告知明显的感觉异常，记录此点距切口的距离）。

1.5 统计学方法 本研究所有数据均采用SPSS 19.00软件进行分析，计量资料用“x±s”表示，采用方差分析进行分析；计数资料用率或构成比表示，用χ2检验进行分析；采用Cox回归分析法探求影响术后痛觉过敏的关键因素；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别VAS评分比较 拔管后1 h时，3组VAS评分差异无统计学意义；而在拔管后6 h和24 h时，VAS评分逐渐降低，且3组VAS评分差异具有统计学意义（P＜0.05），表现为全身麻醉组＞腰麻组＞硬膜外麻醉组，见表1。

表1 不同组别VAS评分比较（分，x±s）Table1 The comparison of VAS scores in different groups(scores,x±s)

2.2 不同组别触痛阈比较 在术前和拔管后1 h时，三组触痛阈差异无统计学意义；而在拔管后6 h和24 h时，触痛阈值逐渐升高，三组触痛阈差异具有统计学意义（P＜0.05），表现为全身麻醉组＜腰麻组＜硬膜外麻醉组，见表2。

表2 不同组别触痛阈比较（g/mm2，x±s）Table2 Thecomparisonof painthresholdindifferentgroups(g/mm2,x±s)

2.3 不同组别机械痛觉过敏范围比较 在术前和拔管后1 h时，3组机械痛觉过敏范围差异无统计学意义；而在拔管后6 h和24 h时，触痛阈值逐渐升高，三组机械痛觉过敏范围差异具有统计学意义（P＜0.05），表现为全身麻醉组＞腰麻组＞硬膜外麻醉组，见表3。

表3 不同组别机械痛觉过敏范围比较（cm，x±s）Table3 The comparison of mechanical hyperalgesia in different groups(cm,x±s)

2.4 术后痛觉过敏的Cox回归分析 麻醉方式及麻醉剂量是影响术后痛觉过敏的相关因素（P＜0.05），见表4。

表4 术后痛觉过敏的Cox回归分析Table4 The Cox regression analysis of postoperative hyperalgesia

3 讨论

近年，随着微创技术的不断改进，下腹部手术开腹手术比例逐渐缩小，与开腹手术比较，微创手术具有创伤小及易恢复等优势，但多数患者仍反应术后疼痛明显（痛觉过敏），探究术后痛觉过敏的可能原因成为近年研究热点之一[9-11]。刘健萍等[12]在研究40例妇科择期下腹部手术患者麻醉情况时发现麻醉深度是影响患者术后疼痛过敏的关键因素。在本研究中，通过观察不同麻醉方式对320例下腹部手术患者术后痛觉过敏的影响发现在拔管后6 h和24 h时，全身麻醉组、腰麻组和硬膜外麻醉组的VAS评分、触痛阈及机械痛觉过敏范围差异具有统计学意义（P＜0.05），其中全身麻醉对患者术后痛觉过敏影响最大，这可能是因为全身麻醉更易干扰患者正常痛觉机制且不易恢复。此外，本文经Cox回归析还发现麻醉方式及麻醉剂量是影响术后痛觉过敏的关键因素，为术后痛觉过敏影响因素的研究提供了更多的理论依据，以期快速减轻或消除患者痛觉过敏的痛苦。

综上所述，不同麻醉方式对下腹部手术患者术后痛觉过敏的影响不尽相同，影响术后痛觉过敏的关键因素是麻醉方式及麻醉剂量。