CT结合MRI PROSET测量减压范围在腰椎间盘镜术中的应用价值
2018-10-26宋建钢叶春平
宋建钢，叶春平
腰椎间盘突出症的治疗方法主要为较为成熟的微创疗法[1]，其中腰椎间盘镜下的开窗减压部分髓核摘除治疗是当前最常使用的精准治疗手段之一，具有切口小、创伤小、减压彻底、可靠、恢复快及复发率低等优势[2]。腰骶部脊柱病变常引发相应的神经症状，而如何直观清晰地显示腰骶部脊神经根一直是影像学的难题，术前了解腰椎管狭窄症神经根与骨性组织的关系，明确减压范围，提供精准的手术范围，可以更多地保留有效骨性组织和关节的稳定性。传统有创的X线椎管造影和MR脊髓成像能清楚显示脊髓硬膜囊及脊神经鞘袖外形，但无法显示脊神经根全貌。选择性激励技术（PROSET）序列应用在神经根成像有很大优势，国内外均有相关研究[3-8]。本研究应用CT三维后处理技术及MRI的PROSET序列进行腰骶部脊神经根成像，用以测量评估微创手术的减压范围，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年 1月至2016年6月在浙江省金华市人民医院拟行腰椎间盘镜手术患者60例，年龄36～75岁，平均（46.52±6.30）岁。按临床病变部位分为：腰椎间盘突出症26例，腰椎椎管狭窄症34例。所有病例均为L4/5节段，且磁共振检查无禁忌证并签订检查知情同意书。
1.2 方法 所有患者先行腰椎 CT扫描，再做磁共振扫描，结合磁共振检查在CT三维后处理图像上测量得出结果。CT采用Philips Ingenuity128CT行腰椎扫描，仰卧位，头先进，双手上举，扫描方式用螺旋扫描，扫描参数：管电压120kV，管电流250 mAs，螺距0.89，FOV 250 mm，扫描层厚2mm。磁共振采用PhilipsAchieva NovaDual1.5T磁共振仪及其匹配的脊柱相控阵线圈。患者头先进，仰卧位，常规行矢状T2WI、T1WI和横断T2WI扫描，PROSET序列行冠状面扫描，扫描范围腹侧需包括2/3以上椎体，背侧需包括部分棘突，左右需包全两侧腰大肌。技术参数：TR500ms，TE13.81ms，翻转角 8°，NSA2，FOV250mm×250mm，层厚1mm，层数40，带宽108 Hz，扫描时间约4 min。
1.3 图像测量
1.3.1 定位 神经根起始部的上外缘为A1，腰5椎体上缘水平线与A1点的垂直连线交点为A2，腰5椎体上缘水平线与神经根外缘的交点为A3。
1.3.2 CT测量 CT图像传至 Philips CT星云工作站，通过后处理软件，结合横断位图像上神经根位置后在三维图像上进行测量（封四彩图1）。
1.3.3 MRI测量 将原始图像（封四彩图2）传到Philips EWS extension work station，通过MPR进行后处理，显示需测量的神经根全貌，定位各个点，并连线及测量（封四彩图3），MRI测量数据明确后，在CT图像上先定位A2，按MRI测量的长度向上及向外定位 A1及 A3点进行测量。
1.4 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
图1 CT测量
图2 MRI原始图像
图3 MRI测量
2 结果
CT结合MRI PROSET测量A1A3、A1A2及A2A3的结果与手术测量结果差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。
表1 术前测量与手术结果比较 mm
3 讨论
腰骶神经根及其毗邻结构一直是骨科医师极为关注的区域，许多国内外学者在成人尸体上从解剖学角度做了大量的测量统计研究[9-10]，但测量后的数据因人而异。由于腰骶部脊神经根鞘较粗大，且与周围椎间孔、椎间盘和韧带的接触范围也较大，因而其受损的危险性就越大，这可能是神经根病变好发于腰骶部的重要原因之一。由于其结构的复杂性，影像学直观显示较为困难。
CT只能辨别有密度差的组织，对软组织分辨力不高。而 MRI对软组织有较好的分辨力，如肌肉、脂肪、软骨及筋膜等，但常规MRI扫描也难以显示腰神经根全貌。因此，单纯从CT或MRI来测量减压范围是不可靠的。
MRIPROSET主要利用频率和空间选择性激励脉冲，此脉冲是分离水与脂肪的层选射频脉冲，能选择抑制脂肪或水。它对脊神经根的显示具有特异性，可清晰显示神经根及其周围结构。但在CT、MRI两者图像测量上会存在误差，如放大比例不同及CT三维图像位置关系均会产生一定的误差。因此，确定腰神经根、硬膜与椎板及关节突的关系，能量化椎管及腰神经根通道减压的范围，依据个体情况不同，减压范围可做适当调整，在神经根的外缘可适当增加1～2 mm的骨性组织减压，如果需要摘除髓核，神经根的外上侧可以增加3～5 mm的骨性组织减压。尤其对严重的腰神经根管狭窄症患者，术前明确增生的椎板和关节突的减压范围更有重要的意义。常规CT及MRI扫描通过二维及三维可以作出椎管狭窄的诊断，判断突出椎间盘对神经根的受压情况，但对指导手术仍存在一定局限性。PROSET成像能无创、全面、清晰地显示腰神经根走行及其与周围结构的关系和明确责任椎间盘病变对脊神经根压迫的情况，从而最大限度地避免术中误伤神经根，为术中充分清除病灶提供重要信息。同时结合 CT的测量数据，可以更好地指导手术。因此，术前通过CT及MRI测量确定腰神经通道减压范围是一种可行、有效的手术方法。减压定位更准确，能保留更多的骨性组织，保留大部分关节突，能够较好地维持脊椎的稳定性。
