颈动脉狭窄患者支架置入手术后的血管超声影像研究

祝雪芳，魏晓智

颈动脉狭窄是一种常见的心血管疾病，是血液通过心脏通向脑和头部的颈动脉出现狭窄的症状。该病的发病原因颈动脉的粥样斑块导致颈动脉管腔狭窄[1-2]。为此临床上多通过利用数字减影血管造影（DSA）、颈动脉造影术（CA）、核磁共振血管成像等一些影像医学来对颈动脉进行检查。上述几种技术在对颈动脉进行检查时各有优劣之处，在以往的临床实践中大多使用DSA定量检测其狭窄程度，较少关注颈动脉斑块的稳定性，不能显示管壁的病变[2]。血管超声影像（IVUS）是近20年发展起来的新的影像医学技术，临床经验表明该方法具有直接、准确的特点，已经在实践中广泛应用。本研究就颈动脉狭窄患者支架置入手术后DSA与IVUS的检查结果进行对比，来探究血管超声对颈动脉狭窄的治疗意义。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月到2016年10月于浙江省衢州市第三医院接受治疗的颈动脉狭窄患者14例为研究对象，其中男9例，女5例；患者65～78岁，平均（72.5±5.24）岁；14例颈动脉狭窄患者中短暂性脑缺血发作8例，脑梗死5例；伴有高血压7例，伴有糖尿病5例。纳入标准：（1）颈动脉狭窄患者，经检查狭窄度为50%～90%，在本院接受支架置入手术；（2）符合动脉粥样硬化改变，其诊断标准参考美国颅外颈动脉和椎动脉病管理指南；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）对碘对比剂过敏者；（2）肾功能有缺陷者：（3）患者年龄大于80周岁以上的；（4）患者有严重出血现象或者凝血功能有问题的。本研究经过医院伦理委员会同意。

1.2 仪器设备与方法

1.2.1 DSA DSA设备使用德国西门子公司的单C臂介入X光系统，一般先进行主动脉弓上造影，再对双侧和全脑进行检测。该仪器可以提供即时的数字影像处理功能并对数字进行分析，C型臂能清晰处理0.01～2 mm的微小血管内壁。

1.2.2 IVUS IVUS检查采用美国Volcano公司产Eagle Eye Gold型IVUS诊断仪，超声探头为电子多晶体超声探头，频率30MHz，直径2.9F。可以获得360°全方位的血管影像，轴向分辨率达到150 m，横向分辨率达到250m。设备计算机不间断的输出血管轴向和横向的影像于三维技术分析。

1.2.3 检测方法 8F引导管至于颈动脉中部，将IVUS引导管越过狭窄病变，达到目标血管远端，边缓慢撤回边获得超声影像，IVUS计算机实时录入成像所测得的血管图像。撤出超声导管以后，沿保护伞导丝送入颈动脉自膨支架，完成支架置入以后，再次将IVUS探头送入远端正常血管，以0.05 mm/s的速度自动撤回，观察支架的置入情况，如不理想则行球囊后扩张。

1.2.4 术后处理 患者接受手术以后应对患者进行实时监护，包括血压、心电图等，使之保持在正常的范围内；终身服用阿司匹林，每次300 mg，1次/d；并服用4～6周氯吡格雷片，每次75mg，1次/d。术后依照医嘱，在1、3、6个月以及1年后进行血管超声影像的检查。

1.3 评价指标 DSA测量术后病变处血管最窄处直径。参照血管平均直径=（病变近端血管腔内径＋病变远端血管腔内径/2；颈动脉直径狭窄率=（参照血管平均直径－病变血管最窄处直径）/参照血管平均直径×100%。

IVUS选择狭窄程度最大的切面，仪器自动算出斑块的狭窄率。血管平均径=血管总截面或管腔的(最大径+最小径)/2，面积狭窄率=[（总截面平均径-管腔平均径）/总截面平均径]×100%。

1.4 统计方法 应用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA与IVUS对偏心型狭窄的检出率 IVUS对偏心性狭窄的检出率高于 DSA，对向心性狭窄的检出低于DSA，差异均具有统计学意义（2=4.35、5.38，均 P ＜ 0.05）。见表 1。

2.2 支架置入手术后DSA和IVUS检测狭窄率的比较 支架置入手术后，DSA检测出的血管狭窄率为（13.34±4.18）%，IVUS检测出的面积狭窄率为（20.75±5.27）%，差异有统计学意义（t=2.63，P ＜ 0.05）。

2.3 DSA和IVUS对颈动脉狭窄患者支架置入术后的效果评价 14例患者的颈动脉支架置入手术均成功，并且没有并发症出现。其中8例患者支架置入后残余狭窄＞30%，IVUS检查均显示展开不良，没有完全贴壁；其他6例患者残余狭窄＜30%，IVUS检查存在不同程度的贴壁欠佳的情况，无对称不良者。

经过术后的1～12个月的回访检测，没有出现昏厥及脑梗死等现象的发生，并发症糖尿病、高血压得到了一定的缓解，脑缺血的症状有明显改善。所有病例复诊时未发现再狭窄。见封四彩图5～6。

图5 支架手术前颈动脉狭窄与术后血管内超声显示贴壁良好，狭窄解除

图6 支架手术后DSA显示有残余狭窄，IVUS显示支架展开不良，对称性不好

表1 DSA和IVUS对偏心型狭窄检出率比较 （例/%）

3 讨论

颈动脉狭窄是造成脑血管发病的主要原因。在颈动脉狭窄患者的治疗中，支架置入是有效的手段，技术也相对成熟。在前些年的临床经验中，DSA是确定颈动脉狭窄的有效的手段，但是该手段也存在着一定的问题，DSA反应的是血管管腔的直径，但是粥样硬化斑大多是不规则形状，会出现偏心性狭窄的情况，从不同角度显影会有不同的形态，这样就会对偏心性狭窄存在检测不准确的现象[3]。IVUS是通过三维图像来显示血管内壁的情况，它检测出的是血管横截面的面积狭窄度，不会存在因角度不同而出现的形态不同的情况，同时IVUS可以观察到血管内壁的情况，对于偏心性狭窄的检测准确度明显提高[4-5]。

在本文的研究中可以发现，DSA与IVUS两种技术在判断偏心性狭窄以及狭窄率方面存在偏差。IVUS对偏心型狭窄的检出率要高于DSA，对于狭窄率的检测IVUS也高于DSA的检出。其原因就是上述DSA与IVUS在性能上的差别，IVUS可以360度的检测血管内壁的情况，具有重要的临床意义[6]。DSA对颈动脉狭窄的低估主要原因有：（1）斑块的存在多为偏心性，而且多数处于两者重叠的形态，DSA设备难以检测出血管分叉出层叠的内部情况；（2）DSA测量的管径可能不是最小的管径，因为血管不是圆形的，偏心型的斑块也会存在于管壁中[7-8]。有研究显示粥样硬化的过程中，随着斑块面积增加血管面积会扩大，形态也会发生改变，这些不稳定的斑块有明显的重叠和挤压的现象[9]。通过IVUS检测发现有7例狭窄血管总面积参照血管面积增大了15%左右，IVUS为进一步诊断提供了依据。

在本次试验中，患者接受支架置入手术后，14例患者的颈动脉支架置入手术均成功，并且没有并发症出现。其中8例患者支架置入后残余狭窄＞30%，IVUS检查均显示展开不良，没有完全贴壁；其他 6例患者残余狭窄＜ 30%，IVUS检查存在不同程度的贴壁欠佳的情况，无对称不良者。并且DSA显示狭窄较大者均存在IVUS检测支架展开性不好、对称性不好的现象。IVUS检测中术后理想状态为：（1）整个支架与血管壁完全贴合，不存在缝隙；（2）支架充分的膨胀、扩张；（3）支架充分展开，并完全覆盖病变部位。支架的状态与支架的柔韧度，患者的身体状况等原因都有关，在本次治疗中有6例患者存在贴壁欠佳的状况，这也是IVUS检测的局限性[10]。

从目前研究来看，IVUS检测是安全的，并且可以提供粥样硬化和斑块大小形态的各种信息，为颈动脉支架置入术提供了指导。IVUS指导支架置入手术与DSA指导支架植入手术并发症差异无统计学意义，所以可以证明其安全性，目前在诊断中也广泛应用[11]。当然从临床经验来看，IVUS也存在一定的局限性：（1）当血管内壁钙化严重时，IVUS深度穿透会导致图像模糊不平，使测得的数据有偏差；（2）其超声会有0.01mm的限制，所以对于颈动脉狭窄非常严重的患者，比如狭窄度＞90%的患者，IVUS不能准确检测；（3）IVUS目前的仪器设备是从国外进口的，国内技术有限，所以费用较高[12]。