Solitaire AB支架取栓术联合动脉注射rt-PA治疗AICVD的疗效分析

马存凯，郭应兴，马 俊，于海东，黄君君

急性缺血性脑卒中（AICVD）是威胁人类健康和生命的主要危害之一，约占脑卒中的60%～80%，是我国中老年人死亡的首要原因，具有发病率高、致残率高、复发率高等特性，给社会、家庭和个人造成沉重的负担[1]。AICVD治疗的关键在于使颅内闭塞的血管再通，发病后4.5 h内给予重组组织型纤溶酶原活化剂（rt-PA）是目前治疗AICVD的标准方法。但受时间窗、并发症等因素的限制，动脉内溶栓、支架取栓等血管内介入治疗是当下研究的热点[2]。本研究探讨了Solitaire AB支架取栓术+动脉注射rt-PA治疗AICVD的效果，旨在寻找治疗AICVD更安全有效的方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取医院2015年8月～2017年8月接诊的60例AICVD患者为研究对象，纳入标准：（1）符合 AICVD 的诊断标准[3]；（2）年龄 45～76 岁；（3）有明显的神经功能障碍，且逐渐加重，持续＞0.5 h；（4）无出血倾向；（5）发病＜8 h；（6）颅脑 CT 排除脑出血或其他颅内占位性疾病；（7）经全脑血管造影证实为颅内动脉闭塞；（8）患者家属同意溶栓或取栓治疗，并签署知情同意书。排除标准：（1）神经功能缺损（NIHSS）评分≥22分；（2）近3个月内有手术史或外伤史者；（3）近6个月内有出血性疾病史者；（4）治疗前收缩压＞180 mmHg，舒张压≥110 mmHg；（5）经CT检查提示有出血或大面积梗死者；（6）近3个月内有急性心包炎、心肌梗死或严重心力衰竭者；（7）妊娠期或哺乳期妇女；（8）有肝肾等重要脏器功能障碍者。按患者入院先后顺序编号，采用奇偶数法将60例AICVD患者等分为联合组和rt-PA组，本研究经医院医学伦理委员会批准。联合组中，男性 16 例，女性 14 例；平均年龄（61.95±5.73）岁；梗死部位：大脑中动脉主干18例，颈内动脉末端分叉处7例，基底动脉主干3例；大脑动脉2例；就诊时间（229.74±28.63）min。 rt-PA 组中，男性 17 例，女性 13 例；平均年龄（62.54±5.81）岁；梗死部位：大脑中动脉主干16例，颈内动脉末端分叉处9例，基底动脉主干4例；大脑动脉1例；就诊时间（225.42±27.15）min。 两组梗死部位（χ2=0.84，P＞ 0.05）、性别（χ2=0.07，P＞ 0.05）、年龄（t=0.40，P＞ 0.05）、就诊时间（t=0.60，P＞0.05）比较，均无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 rt-PA组：行局麻或全麻，采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，行升主动脉及全脑血管造影，观察血管闭塞及侧支循环情况。通过微导管在栓塞的血管远端团注rt-PA 5～10 mg行接触性溶栓；回撤微导管，将头端留在血栓内，继续注入rt-PA 5 mg；继续回撤微导管至血栓近端，继续注入rt-PA 10～20 mg。10 min后行脑血管造影，观察血管再通情况，血管未通者继续注入rt-PA（rt-PA总量＜30 mg）。

联合组：先进行rt-PA治疗（同rt-PA组），若闭塞段动脉未全通，则行Solitaire AB支架取栓术。将微导管跨过病变动脉，行微导管血管造影确认其在动脉腔内。将 Solitaire AB 4 mm×20 mm或 6 mm×30 mm支架经微导管置入病变血管中，释放支架；等待5 min后，将微导管和支架同时撤回至导引导管内，而后一并撤出体外。复查造影评估血管再通情况，检查支架去除的血栓情况。如有必要，可多次取栓；若血管畅通、血流正常，则撤出导引导管和导管鞘，缝合后结束手术。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：术后1个月，评估临床疗效，患者临床症状完全消失，病变血管血栓基本消失，判定为显效；临床症状基本消失，血管再通情况良好，判定为有效；临床症状加重或出现死亡、血管未通，判定为无效。总有效率为显效和有效例数占总例数的百分比[4]。（2）血管再通：术后3 d和术后1个月，采用脑栓塞溶栓分级（TICI）标准评估患者血栓再通情况[5]，TICIⅡ级、Ⅲ级为血管再通。（3）神经功能缺损：在术前和术后7 d，采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评估患者的神经功能缺损程度，总分0～28分。（4）昏迷程度：在术前和术后7 d，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者昏迷程度，共 3～15分。（5）预后情况：采用改良 Rankin量表（mRS），评估患者3个月后康复情况，＜3分为预后良好，≥3分为预后不良。（6）安全性：统计患者术后1个月内症状性颅内出血、再灌注损伤、继发性脑栓塞及死亡情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析数据，计量数据以±s表示，行t检验或单因素方差分析；计数数据以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验；等级资料行秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组组临床疗效比较 联合组治疗总有效率显著高于 rt-PA组（P＜0.05，表1）。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组血管再通率比较 在术后3 d、1个月，联合组血管再通率均高于rt-PA组（P＜0.05，表2）。

2.3 两组NIHSS、GCS及mRS评分比较 治疗后，两组NIHSS评分均降低，而GCS评分均升高（P＜0.05），且联合组的改善幅度大于rt-PA组（P＜0.05）；术后3个月，联合组mRS评分低于rt-PA组（P＜0.05，表 3）。

2.4 两组安全性比较 两组症状性颅内出血、再灌注损伤、继发性脑栓塞发生率及病死率比较均无显著差异（P＞ 0.05，表 4）。

表2 两组血管再通情况比较[n（%)]

表3 两组NIHSS、GCS及mRS评分比较（n=30）

表4 两组安全性比较[n(%）]

3 讨论

AICVD治疗的重难点在于如何有效、安全地开通闭塞血管，促使缺血区血液灌注恢复正常，挽救缺血区及周边尚未凋亡细胞的功能，促进神经功能恢复。其中时间是救治的关键，治疗时间延迟包含发病至入院就诊时间延迟和院内延迟两个方面。如何缩短院内延迟，尽早开通闭塞血管，对AICVD患者的神经功能恢复至关重要[6]。rt-PA是临床常用的溶栓药物之一，4.5 h内静脉注射rt-PA治疗AICVD是公认的最有效的方法。但受时间窗限制和栓子性质的不同，血管再通率也不尽如人意。单纯动脉注射rt-PA治疗血管再通率稍高于静脉rt-PA溶栓治疗，但两者总体治疗效果均欠佳。因此，寻找更有效、安全、血管再通率高的AICVD治疗方法，是众多学者共同努力的方向[7]。

近年来，血管内机械取栓术逐渐成为临床治疗AICVD的主流方法之一，其是通过间断真空抽吸吸出血栓，或远端接触血栓后将其带入近端导管内而取出血栓。Solitaire AB支架是临床常用的取栓支架，是采用闭合网孔设计，由激光切割镍钛细管制成的一侧完全开放的支架，融合了开放网孔和闭合网孔的优势，具有很高的径向支撑力、柔顺性好、顺应性好，无突出或打折现象[8]。既往研究表明，支架取栓术血管再通率高、操作时间短，与动脉注射rt-PA治疗联用可彻底消除血栓，提高血管再通率，同时还能延长时间窗[9]。本研究结果也显示，联合组治疗总有效率显著高于rt-PA组，联合组术后3 d、1个月血管再通率均高于rt-PA组，证实Solitaire AB支架取栓术联合动脉注射rt-PA治疗效果优于单纯动脉注射rt-PA治疗。

NIHSS、GCS和mRS评分是临床常用于AICVD病情严重程度和预后评估的指标，本研究发现，联合组术后NIHSS评分及术后3个月mRS评分低于rt-PA组（P＜0.05），术后GCS评分高于rt-PA组，提示Solitaire AB支架取栓术联合动脉注射rt-PA治疗可在短时间内使闭塞血管再通，迅速恢复缺血区血供，促进患者神经功能恢复，改善预后。本研究结果还显示，两组症状性颅内出血、再灌注损伤、继发性脑栓塞发生率及病死率均无显著差异，提示联合治疗并未明显增加患者的死亡风险，安全性较高。

综上所述，Solitaire AB支架取栓术联合动脉注射rt-PA治疗AICVD的疗效确切，患者预后良好，且安全性较高。但本研究样本量和术后随访时间有限，仍需进一步扩大样本量和长期随访的总结。