纤维支气管镜治疗AECOPD合并严重呼吸衰竭的临床研究

谭红梅，谭春梅，冯晓丽，潘 彬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)除了影响患者身体健康，对患者的生活质量影响也颇大。COPD病情易反复，病程迁延，虽然属于气道类疾病，但也可影响患者全身系统，因而治疗难度、远期疗效不尽如人意。此类患者肺功能往往呈进行性减退，并伴有不同程度的咳嗽、胸闷等症状。同时COPD急性发作（AECOPD）时，患者会因为痰液较多而导致气道阻力进一步增加，呈脓性或黏液脓性，促使呼吸肌出现疲劳。若不及时干预治疗，会逐步诱发呼吸衰竭。采用人工气道有创通气，往往可迅速控制感染，缓解呼吸肌疲劳和改善气道阻塞状态，但患者自主通气功能恢复慢，且长时间人工有创通气容易诱发感染。而纤维支气管镜可以有效排出痰液，快速解除呼衰症状[1]，本研究通过回顾性分析84例AECOPD合并呼吸衰竭患者资料，探讨了纤维支气管镜治疗AECOPD合并呼吸衰竭的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集医院2015年12月～2016年12月收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者病例资料，纳入标准：（1）符合Ⅱ型呼吸衰竭和AECOPD的诊断标准；（2）患者意识清晰，沟通交流无障碍。排除标准：（1）患有精神系统疾病或程度较重的心肝肾慢性疾病；（2）近期有消化道出血或穿孔病史；（3）患者口腔畸形，进行机械通气困难。共纳入符合条件的患者84例，根据治疗方式不同分为对照组（n=42,予以常规治疗）与观察组(n=42,予以常规治疗+纤维支气管镜治疗)。对照组年龄15～82（43.1±8.7）岁；男性24例，女性18例；慢性支气管炎病史12～38（25.5±1.2）年，APACHEⅡ（18.2± 1.2）分。 观察组年龄 16～80（44.2±9.5）岁；男性 25 例，女性 17 例；慢性支气管炎病史 11～39（25.6±1.5）年；APACHEⅡ（18.3±1.5）分。两组年龄、性别、病史和病情程度等比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后均接受抗感染、化痰平喘解痉等常规治疗。采用MP750型号的无创呼吸机（美国伟康公司），选择合适的面罩，设定呼吸频率为 12～20 次/min，氧流量为 3～5 L/min；呼气压设置为4～6 cmH2O，吸气压设置为从8 cmH2O开始，然后逐步调整至12～20 cmH2O的范围内。每次调整呼吸机参数的间隔时间≥5 min，确保患者的SpO2水平＞90%，促使患者逐渐适应高压。在上述治疗基础上，观察组采用纤维支气管镜进行吸痰和冲洗治疗。操作前患者禁食＞4 h，在顺利进镜后，吸除呼吸道的痰液及分泌物，随后固定纤支镜在病灶开口处，吸取痰液标本送检。纤维支气管镜治疗1次/d。操作过程中密切观察患者生命体征，一旦出现异常及时处理。

1.3 观察指标 在治疗前和治疗后第7 d，采用M78162血气分析仪检测患者动脉血气分析指标；于治疗后第7 d患者留取痰标本，根据《医院感染诊断标准（试行）》中的相关诊断标准，将痰涂片分为3类，即较理想标本、可接受标本和不合格标本，其中可接受标本、较理想标本为合格标本。连续两次痰培养菌落计数菌≥105 cfu/ml或单次痰培养菌落计数≥107 cfu/ml为阳性标本[2]。观察记录患者的无创正压通气时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行分析，以均数±标准差和[n(%)]分别表示计量资料和计数资料，组间比较分别行t或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析指标比较 治疗7 d后，两组PaO2均升高，而PaCO2均降低（P＜0.05），且观察组改善幅度更为明显(P＜0.05，表1)。

表1 两组治疗前后血气分析指标比较(n=42)

2.2 痰标本合格率及阳性率比较 治疗7 d后，观察组的痰标本合格率和阳性率均高于对照组（P＜0.05，表 2）。

表2 治疗7d后两组痰标本比较

2.3 通气时间比较 在无创正压通气时间上，对照组为（245.2±7.9）h，观察组为（168.2±9.5）h，两组比较有显著差异（P＜0.05）。

3 讨论

AECOPD是指COPD患者在短时间内出现超过平常状况的连续恶化现象，临床治疗应以延缓病情发展、改善患者症状以及预防急性加重为目标。伴随着医学技术的发展和医疗器械的更新，无创正压通气已经成为治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者的主要手段之一。然而在实际的治疗过程中，可能出现较多并发症，如患者出现恐惧、口咽部干燥、腹胀气、甚至气胸等。部分患者因为呼吸功能衰竭、气道黏膜的纤毛破坏较多[3]，导致呼吸道内的痰液难以咳出，从而引发大量痰液积聚堵塞气道，同时伴有发热加重现象，进一步加重了患者肺部感染的机会。

有专家提出[4]，对于AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用纤维支气管镜治疗的疗效满意，治疗后患者痰液合格率可达到95.80%。该治疗方案的优势在于：（1）可以有效提高正压通气的成功率，采用纤支镜帮助患者尽可能的排痰，改善堵塞气道，刺激患者将深部的痰液咳出体外，有利于二氧化碳的排除，降低气管插管的比例。（2）纤支镜能够留取到患者深部的痰液标本，标本的合格率更高，进一步提高了痰标本阳性率，从而帮助临床提供用药指导，及早地调整抗生素治疗方案[5]。本研究中观察组留取痰标本的合格率以及阳性率均明显高于对照组（P＜0.05），也证实此点。（3）纤支镜的操作相对简便，可以重复操作，安全可靠。需要注意的是，纤支镜治疗也有其不足之处，如在采用纤支镜操作过程中，大部分患者的氧分压会出现一定程度的下降，会导致暂时性呼衰症状的加重[6-7]，因此，操作过程中要严格进行生命体征的监测，一旦发现氧饱和度低于80%，需要立即停止操作[8]，并给予高流量的吸氧。在操作过程中，若不能很好地掌握和遵守无菌操作的原则，会诱发交叉感染[9-10]。

本研究结果显示，治疗后，两组PaO2均升高，而PaCO2均降低（P＜0.05），且观察组改善幅度更为明显(P＜0.05），观察组的无创正压通气时间明显短于对照组，说明观察组的血气指标改善效果更好，更有利于帮助患者排痰，恢复气道的通畅，从而促进患者恢复自主呼吸，缩短呼吸机的通气时间。

综上所述，对AECOPD合并呼吸衰竭的患者，在常规治疗的基础上，采用纤维支气管镜联合治疗，能够提高采集痰标本的合格率，有效改善患者摄氧，促进恢复，提高临床疗效。