不同浓度罗哌卡因切口持续浸润对乳腺癌患者术后镇痛的效果比较

朱勤，王焱，柏明荣，李海英

巴中市中心医院麻醉科，四川 巴中 636000

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤，发病率超过了宫颈癌。随着人们健康意识的提高及医疗技术水平的发展，乳腺癌早期检出率逐年上升。早期乳腺癌经根治性手术后治愈率可达到50%。中晚期乳腺癌也可通过手术行姑息治疗以改善患者术后生活质量，减轻患者痛苦。因此，临床大部分乳腺癌患者的治疗方案中，手术是重要的治疗内容之一。乳腺癌的高发年龄及性别是40～60岁女性，男性也可发生乳腺癌，但仅占所有乳腺癌患者的1%～2%[1-2]。术后切口疼痛是影响乳腺癌手术患者术后康复效率和康复效果的重要因素之一。但临床各类乳腺癌指南中，在对采用乳腺癌根治术治疗患者的术后医护建议中，极少提及术后镇痛的问题。因此，对乳腺癌术后切口镇痛进行研究，可为临床提供更多的循证依据，以期完善乳腺癌指南中对于乳腺癌根治术患者的治疗方案，全方位服务于乳腺癌根治术患者，提升患者的就医感受和治疗质量。本研究在分析文献的基础上，选择给予切口持续浸润罗哌卡因的方案作为乳腺癌手术患者术后镇痛方案。这一出发点是基于国外部分研究资料[3-4]，但国外乳腺癌患者与国内乳腺癌患者在人种、体质等多方面存在差异，并不能给予同样的给药剂量。因此，本研究采用不同浓度的罗哌卡因切口持续浸润对乳腺癌根治术患者进行术后镇痛，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2016年10月在巴中市中心医院行乳腺癌根治术的156例患者作为研究对象。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄18～60岁；②符合《2015年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[5]中对乳腺癌的诊断标准及临床分期标准；③符合乳腺癌根治术指征；④患者精神状态正常，能理解医护人员关于疼痛量表的解释并作出正确的选择；⑤患者及家属了解参加此次研究的利弊，签署知情同意书。排除标准：①不符合纳入标准者；②妊娠或哺乳期妇女；③年龄＜18岁，＞60岁者；④患影响疼痛相关指标的疾病如心绞痛、痛经、痛风等；⑤未同意参与本次研究，或未签署知情同意书者。根据手术顺序编号，采用随机数字表法将156例患者随机分为A、B、C 3组，每组52例，所有患者均由同一组医护人员行乳腺癌根治术。3组患者年龄、体重、体重指数、病理类型、分期、根治术术式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 手术及镇痛方法

3组患者根据个体情况如肿瘤大小、肿瘤位置、恶性程度、肿瘤转移情况等选择乳腺癌改良根治术或保乳术治疗。保乳术根据患者病变部位，选择切除乳腺范围及周围组织范围，确保恶性肿瘤得到有效切除的前提下，尽可能保留健康乳房组织。乳腺癌改良根治术根据患者肿瘤浸润程度选择暴露胸大肌或暴露胸大肌和胸小肌、腋窝及所属下淋巴结进行清除。3组患者均于手术结束后开始采用局部镇痛泵给予罗哌卡因持续浸润镇痛，镇痛泵置入由同一组人员操作，A组患者术后采用0.2%浓度罗哌卡因持续浸润手术切口，B组患者采用0.3%浓度持续浸润手术切口，C组患者采用0.4%浓度持续浸润手术切口。3组患者均调节镇痛泵的速度为5 ml/h，且均从手术结束开始至术后48 h，结束镇痛。

1.3 观察指标

比较3组患者术后12、24、48、72 h视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），术后12、24、48 h血清前列腺素（prostaglandin，PG）水平以及一氧化氮（NO）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、神经肽 Y（neuropeptide Y，NPY）、β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。采用标有0～10刻度的标尺，分别于术后12、24、48、72 h嘱患者根据自身切口疼痛程度选择一个数字，该数字即表示VAS疼痛评分，得分越高，说明疼痛程度越严重。分别于术前及术后12、24、48 h取所有受试者的静脉血检测5-HT、NPY、β-EP、NO、PG水平，均采用酶联免疫法测定，严格按照酶标仪及试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间段VAS评分的比较

术后12、24、48、72 h，B、C组患者VAS评分均低于A组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；C组患者VAS评分略低于B组患者，但两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 3组患者术后不同时间段VAS评分的比较（±s）

表2 3组患者术后不同时间段VAS评分的比较（±s）

注：F时间=11.486，P时间=0.000；F组间=4.385，P组间=0.026；F时间·组间=6.598，P时间·组间=0.006；*同一时间点，与A组比较，P＜0.05

组别A组（n=52）B组（n=52）C组（n=52）6.5±1.3 5.8±1.0*5.6±0.9*5.8±1.1 5.1±0.8*4.8±0.7*5.4±0.9 5.1±0.8*4.7±0.7*3.6±0.6 3.3±0.5*3.1±0.4*术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h

2.2 术前、术后不同时间段疼痛指标的比较

3组患者术前PG、NO、5-HT、NPY、β-EP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者术后12、24、48 h血清PG水平均低于术前，血清NO、5-HT、NPY、β-EP水平均高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C组患者术后12、24、48 h PG水平均高于A组、B组，NO、5-HT、NPY、β-EP水平均低于A组、B组；B组患者术后12、24、48 h PG水平均高于A组，NO、5-HT、NPY、β-EP水平均低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 3组患者术前、术后不同时-间段血清PG、NO、5-HT、NPY、β-EP水平的比较（±s）

表3 3组患者术前、术后不同时-间段血清PG、NO、5-HT、NPY、β-EP水平的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b同一时间点，与A组比较，P＜0.05；c同一时间点，与B组比较，P＜0.05

指标PG（pg/L）NO（μmol/L）5-HT（ng/L）NPY（pg/L）β-EP（ng/L）术前术后12 h术后24 h术后48 h术前术后12 h术后24 h术后48 h术前术后12 h术后24 h术后48 h术前术后12 h术后24 h术后48 h术前术后12 h术后24 h术后48 h 60.8±5.9 44.8±4.5a 48.4±4.3a 51.3±4.8a 65.7±6.7 103.3±11.5a 94.2±9.5a 85.6±8.8a 139.7±14.6 224.6±19.7a 201.5±18.2a 164.5±16.5a 124.8±12.5 302.5±27.2a 268.2±27.1a 212.4±20.6a 65.4±6.4 95.8±8.9a 87.4±8.6a 82.5±8.1a 60.4±6.2 47.3±4.4a b 51.6±4.5a b 57.1±5.1a b 65.4±6.8 94.5±10.7a b 87.3±9.1a b 81.3±8.4a b 141.2±14.4 196.7±19.1a b 182.1±17.9a b 160.4±16.4a b 125.2±12.3 265.6±25.7a b 221.7±21.5a b 194.7±20.1a b 65.7±6.3 86.1±8.2a b 80.3±8.0a b 74.2±7.4a b 60.1±6.3 49.1±4.3a b c 54.2±4.9a b c 60.3±5.6a b c 65.1±6.9 87.3±10.2a b c 83.1±8.7a b c 77.6±8.1a b c 139.9±14.7 184.8±18.6a b c 175.2±17.5a b c 151.4±16.1a b c 125.9±12.1 245.6±25.2a b c 206.8±20.3a b c 152.3±16.4a b c 65.8±6.3 80.9±8.0a b c 73.5±7.4a b c 68.3±6.7a b c时间A组（n=52） B组（n=52）C组（n=52）

2.3 镇痛不良反应

3组患者手术结束后至术后72 h，均未观察到与镇痛相关的不良反应。

3 讨论

术后疼痛可能是绝大部分患者一生中经历的感受最为强烈的疼痛，对患者的身心影响极为深远，也是影响手术患者术后康复进度及效果的重要因素。术后疼痛的原因相对简单，手术切口疼痛是导致疼痛最为主要的原因，也有部分患者因原发疾病、体位压迫等导致疼痛[6]。乳腺癌根治术患者术后疼痛的控制主要以控制手术切口疼痛为主。目前各种医护指南对于手术疼痛的建议相对较少，临床文献对术后疼痛的研究较多，但主要集中在术后疼痛的管理方面[7-8]，真正从技术方案层面研究术后镇痛的临床资料相对较少。目前对于手术切口的疼痛控制手段主要以注射药物镇痛、静脉镇痛泵镇痛、局部镇痛泵镇痛、局部浸润镇痛、皮下注射镇痛等方式。注射镇痛起效快、用量少，尤其是镇痛泵的应用使镇痛药物的给药做到个性化，大大降低了静脉给药药量难以控制所带来的的镇痛药物不良反应[9-10]。但术后疼痛持续时间较长，长期静脉给予镇痛药物，对患者的认知水平或许会产生一定的影响，虽然目前镇痛药物对于患者认知水平的影响研究结果不尽相同，但其对患者术后认知功能的影响确实存在。国内外对于罗哌卡因在术后切口镇痛中的研究较为广泛，在腹腔手术、胸腔手术、烧伤手术中均有临床研究资料。乳腺癌作为临床重要的女性恶性肿瘤，临床关于其术后切口镇痛的研究相对较少[11-12]。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，具有较强的时效性，较低的不良反应，在国外用于术后镇痛的历史较长[13-14]，但国内用于术后镇痛的研究相对较少。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，达到缓解疼痛的目的，是用于缓解术后疼痛的比较理想的药物之一[15]。

本研究对实施乳腺癌根治术的患者采用不同浓度的罗哌卡因进行术后切口持续浸润麻醉，结果显示，采用不同浓度的罗哌卡因患者，术后12、24、48、72 h的VAS评分存在差异，浓度较高的患者，镇痛效果优于浓度较低的患者，但浓度为0.4%与0.3%的患者之间不同时间段VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究结果说明，罗哌卡因用于乳腺癌根治术患者术后镇痛的最适浓度为0.3%～0.4%。基于VAS评分存在一定的主观性，患者各方面的感受有可能影响到评分的客观性。本研究还采用了疼痛相关的介质如疼痛抑制介质5-HT、NPY、β-EP和疼痛递质NO和PG，客观分析不同浓度罗哌卡因的镇痛效果。结果显示，术后12、24、48 h 3组患者血清NO、5-HT、NPY、β-EP水平均高于术前，且C组低于A组和B组，B组低于A组（P＜0.05）；术后12、24、48 h 3组患者血清PG水平均低于术前，且C组高于B组和A组，B组高于A组（P＜0.05）。提示0.4%浓度的罗哌卡因是较为适合乳腺癌根治术患者术后镇痛的浓度。

综上所述，0.4%浓度的罗哌卡因对乳腺癌根治术患者术后镇痛的效果更为明显，可能由于患者对VAS测试的主观性较强，与0.3%浓度比较VAS评分的差异未能体现，需进一步制定合理研究方案进行验证。