皖南地区尿培养病原菌种类分布与耐药性分析

王治国，章静，李茂林，李亚伟，卓栋

（皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241001）

泌尿系感染即尿路感染，是指尿路受到病原微生物侵袭而导致的炎症反应，是患者较为常见的感染，仅次于呼吸道感染。全球每年约有1．5亿例的尿路感染患者，消耗约60亿美元的医疗费用［1］，而不合理的应用抗菌药物，则会加重医疗负担。由于临床应用抗菌药物存在地域差异及年代变迁，使得各地区或同地区不同年代的尿培养病原菌及耐药性在不断发生变化，所以针对地方性尿培养病原菌分布及耐药性的研究，已受到越来越多的关注。皖南医学院弋矶山医院的患者主要来自芜湖市及周边县，同时尚有超过30%患者来自宣城、马鞍山等市及其下辖县，覆盖皖南地区，本研究选取皖南地区2013年1月至2016年12月在皖南医学院弋矶山医院住院患者的中段尿细菌培养阳性标本，对其病原菌和药敏结果进行病原菌的种类分布及耐药性调查分析，旨在为皖南地区尿路感染患者指导经验性合理用药提供理论依据。

1 材料与方法

1．1 材料 菌株来源：收集2013年1月至2016年12月我院住院患者送检的6 480份中段尿标本进行培养、分离、鉴定和药敏分析，剔除同一患者所获重复菌株。仪器与试剂：细菌或假丝酵母的鉴定采用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪及配套的GP卡、GN卡和YST卡（法国梅里埃公司），药敏采用仪器配套的GP65和GN13药敏卡片。酵母样真菌药敏采用的是法国梅里埃公司的ATB FUNGUS真菌药敏试剂条。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 29522，铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、粪肠球菌ATCC 29212、白色念珠菌ATCC 14053由安徽省临床检验中心提供。

1．2 方法

1．2．1 标本的采集 按照全国临床检验操作规程［2］留取患者的中段尿。

1．2．2 菌种鉴定与药敏试验 参考全国临床检验操作规程［2］，细菌经革兰染色后，菌落计数革兰阴性菌＞105CFU/ml、革兰阳性菌＞104CFU/ml可诊断为尿路感染的细菌尿，用VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定和药敏试验，药敏结果参考美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2013年版的判断标准。

1．3 统计学方法 采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5．3软件进行数据统计分析。

2 结果

2．1 菌株种类及分布 4年内共检测中段尿培养标本6 480份，其中阳性标本1 676份，阳性率为25．86%，检出病原菌1 762株，细菌以革兰阴性菌为主，共963株（54．65%），排名前6位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌；其次为革兰阳性菌643株（36．49%），排名前6位分别是粪肠球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌；真菌156株（8．85%），其中以白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌最为多见。见表1。大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌检出率为 57．55%（324/563）；而产ESBLs的肺炎克雷伯菌检出率为24．49%（24/98）。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的检出率为28．57%（6/21）。

表1 1 762株病原菌的分布构成

2．2 常见革兰阴性菌的耐药性 大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、氨苄西林舒巴坦、左氧氟沙星等药物的耐药率＞60%，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素耐药性较低。肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑林耐药率＞50%，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯类抗生素敏感性较好。铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢菌素类耐药率均＞90%，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及氨基糖苷类抗生素敏感性尚可。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率＞70%。见表2。

2．3 常见革兰阳性菌的耐药性 所有常见革兰阳性菌对万古霉素耐药率都在5%以下；除屎肠球菌外，其他球菌对呋喃妥因的耐药率也低于5%；溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率均＞80%，溶血性葡萄球菌、屎肠球菌对喹诺酮类药物耐药率＞60%。见表3。

2．4 常见真菌的耐药性 常见真菌对多种抗真菌药物敏感，未见明显耐药。见表4。

表2 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率（%）

表4 常见真菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

2013年1月至2016年12月送检的6 480份中段尿标本中，阳性标本为1 686份，阳性率为26．09%，低于文献报道的 33．38%（450/1 348）［3］，共检出病原菌1 762株，其中以革兰阴性菌为主，其次是革兰阳性菌，真菌也有一定的比率。革兰阴性菌中以大肠埃希菌最为常见，除大肠埃希菌外，其他病原菌构成比与文献报道［3-5］有一定差异，主要是因为不同时期，细菌的分布出现了变迁，且与各地方用药的种类、程度不同有关。

在革兰阴性菌中排名前6位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。其中大肠埃希菌位于首位，可能是大肠埃希菌表面的菌毛可与尿路上皮细胞受体牢固结合，使输尿管蠕动减弱并扩张，尿液不能冲走细菌有关。且大肠埃希菌表现为多药耐药性，对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、氨苄西林舒巴坦、左氧氟沙星等药物的耐药率均＞60%，说明本地区大肠埃希菌的耐药性严重，与产ESBLs的细菌的出现有关，本研究大肠埃希菌中产ESBLs的细菌的检出率为57．55%，而产ESBLs细菌可水解第三代头孢菌素，所以建议临床医师应慎用第三代头孢菌素或依据药敏结果应用抗生素，应避免长期应用第三代头孢菌素或同类间频繁更换。肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢曲松、左氧氟沙星等药物的耐药率在30%～60%，但对亚胺培南的耐药率＞15%，厄他培南的耐药率也有13．75%，明显高于文献报道［4］，可能与碳青霉烯类抗生素应用时间相对较长有关。因此要加强碳青霉烯类药物的管理，限制该类药物的使用。同时要重视抗碳青霉烯类肠杆菌属（CRE）菌株的检测和防控，避免CRE菌株引起的医院感染及暴发流行。本研究发现铜绿假单胞菌对多数抗菌药物耐药率相对较低，但对部分青霉素类、头孢类抗生素耐药严重，建议根据药敏结果应用敏感抗生素，使用氨基糖苷类抗生素时应注意肾功能情况。有报道奇异变形杆菌感染与长期留置导尿管相关［6-7］，其对多数抗菌药物耐药性亦相对较低，而本研究发现其对呋喃妥因耐药率为99．75%，应与天然耐药有关。阴沟肠杆菌为条件致病菌，在机体免疫力弱时可发生感染［8］，而本研究结果发现阴沟肠杆菌对多数抗菌药物的耐药性较低，但对头孢唑林、头孢替坦耐药率＞90%，这么高的耐药率可能与天然耐药相关，所以对于此类细菌感染应避免使用这些药物。鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物的耐药率较高，对亚胺培南的耐药率＞70%，其耐药机制具有多样性［9］，由于其多重耐药性，一旦感染，治疗较为棘手，所以重在预防，有报道在住院患者皮肤、呼吸道、泌尿生殖道中，都可检出鲍曼不动杆菌，同时亦可在病床、仪器、被褥等非生物体表面检出，因此要严格规范诊疗操作及感染患者的隔离［10］，本研究发现其对阿米卡星、替加环素、米诺环素等耐药率较低，可以使用，但应注意药物的毒副作用，尤其是替加环素，其常见不良反应有恶心、呕吐、胰腺炎、肝脏衰竭、低血糖，以及血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰基转移酶等水平升高，少见不良反应有胆汁阻塞、黄疸、国际标准化比值（INR）升高、恶性大疱性多形红斑［11］。

在革兰阳性菌中排名前6位的分别是粪肠球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌，其构成比与文献报道有一定差异［3-5］，尤其是葡萄球菌感染率逐年上升，其可能与近几年医疗技术的发展，侵袭性操作如留置导尿管、手术、介入治疗、各种植入装置在临床治疗中越来越被广泛使用有关［12-13］。从本研究药敏结果来看，应用万古霉素可增加多重耐药菌株，而且呋喃妥因价格低廉，在尿液中药物浓度较高而更适合于治疗泌尿系感染，因此呋喃妥因可作为经验用药的首选［14］。

本研究中真菌检出率为8．85%，低于相关文献报道［3］。据报道，高龄伴有慢性病以及部分疾病治疗需要使用激素会使患者的抵抗力降低［15］，从而增加真菌性尿路感染的机会。本研究检出的真菌以白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌最为常见，并且对多种抗真菌药物的敏感性较好，但在临床日常感染监控中仍不容忽视，并且在抗感染治疗过程中应注意提高患者免疫力，预防真菌的泌尿系感染。

综上所述，对中段尿培养病原菌种类分布与耐药性进行分析总结，尤其是对地方性尿培养病原菌分布及耐药性的研究具有重要意义，而本研究中患者广泛来自于皖南地区，且以往也无对皖南地区的相关类似报道，这对控制地方性耐药菌株传播、指导临床合理选用抗菌药物也具有十分重要的意义。